Die Delegierten des 129. Deutschen Ärztetags (DÄT) haben dem von Bundesärztekammer und dem Verband der Privaten Krankenversicherung erstellten Entwurf einer neuen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mehrheitlich zugestimmt. Dieser wird nun dem Bundesgesundheitsministerium übermittelt und soll als Rechtsverordnung erlassen werden.
Aus Sicht der Bundeszahnärztekammer sind wesentliche Bestimmungen des Paragraphenteils nicht sachgerecht:
I.
„Vor dem Erbringen von Leistungen, deren Kosten erkennbar nicht von einer Krankenversicherung oder einem anderen Kostenträger erstattet werden, müssen Ärzte die Patienten in Textform über die Höhe des nach der GOÄ zu berechnenden voraussichtlichen Honorars sowie darüber informieren, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch eine Krankenversicherung oder einen anderen Kostenträger nicht gegeben oder nicht sicher ist; …“
(Auszug § 1 Abs. 2)
Diese Regelung korrespondiert mit der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung in § 630c Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), schafft durch eine im GOÄ-Entwurf von § 630c BGB abweichende Formulierung jedoch Unklarheit hinsichtlich der An-forderungen an den Arzt: Wann ist für den Arzt „erkennbar“, dass Kosten von Dritten nicht übernommen werden? Eine Legaldefinition des Begriffs „erkennbar“ existiert nicht.
Interpretiert man „erkennbar“ dahingehend, dass dem Arzt die „Erkennbarkeit“ einer nicht erfolgenden oder nicht gesicherten Kostenerstattung durch Dritte anhand des patientenindividuellen Versicherungsvertrags möglich ist, wäre der Arzt u.U. verpflichtet, sich über die Kostenerstattung durch Überprüfung und Beurteilung des Versicherungsumfangs im Einzelfall Kenntnis zu verschaffen.
Diese Informationspflicht erstreckt sich auch auf Leistungen anderer Kostenträger. Damit aber wird der Arzt auf die dem ärztlichen Beruf fremde Tätigkeit eines Versicherungsmitarbeiters und/oder Beihilfesachbearbeiters verwiesen.
Die vorgeschriebene Textform erhöht dabei den enormen bürokratischen Aufwand zusätzlich.
Die aktuelle Rechtslage trennt den Vergütungsanspruch des Arztes von der Erstattungsleistung der Versicherung aufgrund sich unterscheidender Rechtsverhältnisse:
„Demgegenüber stellt sich die Situation bei Patienten mit privater Krankenversicherung anders dar. Hier liegt die Kenntnis vom Umfang des Versicherungsschutzes grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten. Der Deckungsschutz privat krankenversicherter Patienten ergibt sich nicht aus dem Gesetz. Entscheidend sind vielmehr die Bedingungen des konkreten Versicherungsvertrags und die Regulierungspraxis des im Einzelfall zuständigen Versicherers, zu dem allein der Patient in einer vertraglichen Beziehung steht und bei dem dieser vorab eine vorherige Erstattungszusage einholen kann (BT-Drucks. 17/10488, S. 22; MünchKommBGB/Wagner, 8. Aufl., § 630c Rn. 60). Gleiches gilt, soweit die Kosten von der Beihilfe getragen werden. Für sie sind je nach Anstellungskörperschaft (Bund, Länder) oder -anstalt unterschiedliche Vorschriften und Richtlinien maßgeblich. Deshalb ist bei der Annahme einer Informationspflicht in diesem Bereich grundsätzlich Zurückhaltung geboten (vgl. BT-Drucks. 17/10488, S. 22; BeckOK BGB/Katzenmeier, § 630c Rn. 18 f. [Stand: 1. November 2019]; MünchKommBGB/Wagner, 8. Aufl., § 630c Rn. 54 f., 60; Spickhoff/Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl., BGB § 630c Rn. 33).“ (Bundesgerichtshof Az.: VI ZR 92/19 vom 28.01.2020)
Das Landgericht Berlin wird in seinem der Entscheidung des Bundesgerichtshofs vorgelagerten Urteil noch deutlicher:
„Während im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung der Vertragsarzt die maßgeblichen Kostensätze kennt, die der Patient regelmäßig nicht beurteilen kann, hat der Arzt bei Patienten mit privater Krankenversicherung regelmäßig keine Kenntnis über den Inhalt und Umfang des mit der Versicherung abgeschlossenen Vertrages. Die vertraglichen Ausgestaltungsmöglichkeiten in der privaten Krankenversicherung sind so vielfältig, dass es dem Arzt nicht zugemutet werden kann, im Einzelfall zu prüfen, ob die Versicherungsbedingungen eine Übernahme der entstehenden Behandlungskosten zulassen. Bei privat krankenversicherten Patienten liegt es daher grundsätzlich im Verantwortungsbereich des Patienten, Kenntnisse über den Inhalt und Umfang des abgeschlossenen Versicherungsvertrages zu haben (Begr. zum RegE zu § 630c Abs. 3 BGB, BT-Drs. 17/10488, S. 22 Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage 2018, Rn A 791 mwN).“ (LG Berlin – Az.: 6 S 9/17 – Urteil vom 07.02.2019)
Für zahnärztliche Belange trägt das Beratungsforum von Bundeszahnärztekammer, Privater Krankenversicherung und Vertretern der Beihilfe aus Bund und Ländern diesem Sachverhalt Rechnung:
„Bestimmungen, welche tarifbedingte Vertragsbestandteile des Versicherungsvertrages im reinen Innenverhältnis zwischen Versichertem und Versicherer sind, haben keinen Einfluss auf die Berechenbarkeit von Leistungen nach der GOZ.“
(Beschluss Nr. 5)
Die vorstehend zitierte Bestimmung des Entwurfs zur vermehrten (und nicht klar definierten) Berücksichtigung von Erstattungsleistungen ebnet den Weg, weg von einer ärztlichen Gebührenordnung hin zu einer Erstattungsordnung mit der fatalen Wirkung regelhaft erstattungslimiterter Berechnungsfähigkeit.
II.
„Empfehlungen der Gemeinsamen Kommission nach § 11a BÄO sind zu beachten.“
(Auszug § 1 Abs. 2)
Im Zusammenhang mit dem vorliegenden GOÄ-Entwurf ist auch die Neuaufnahme eines § 11a in die Bundesärzteordnung (BÄO) vorgesehen. Dieser beschreibt die Errichtung einer paritätisch besetzten gemeinsamen Kommission, die aus 4 stimmberechtigten Mitgliedern der Bundesärztekammer und je 2 stimmberechtigten Mitgliedern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der für die Beihilfe zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden besteht.
Dieses Gremium steht unter Aufsicht des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) und soll u.a. Empfehlungen zur Weiterentwicklung der GOÄ erarbeiten, die dann zur Entscheidung über deren Umsetzung an das BMG übermittelt werden.
Die Erfahrungen im vorstehend bezeichneten Beratungsforum belegen die Schwierigkeit, in einem derartigen Gremium zu Lösungen zu gelangen: Während die Vertreter der Bundeszahnärztekammer Beschlüsse anstreben, in Anbetracht einer überalterten Gebührenordnung Patienten wissenschaftlichen Fortschritt zu für den Zahnarzt akzeptablen wirtschaftlichen Konditionen zukommen zu lassen, scheinen die Vertreter der Kostenerstatter zuletzt überwiegend Kostenaspekten verpflichtet gewesen zu sein. Dies gilt unbenommen der in der Vergangenheit für die Zahnärzteschaft und Patienten dort erzielten vorteilhaften Vereinbarungen.
III.
„Die Gemeinsame Kommission beschließt Empfehlungen, insbesondere … 4. zur Interpretation der Abrechnungsbestimmungen, …“
(Auszug § 11a Abs. 2 BÄO)
Eine der Aufgaben der gemeinsamen Kommission besteht gemäß § 11a Nr. 4 BÄO in der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen.
Da die Anwendung dieser Empfehlungen (bei Einstimmigkeit in der Kommission) oder Vorschläge (bei uneinheitlichem Votum der Kommission), der Entscheidung durch das BMG unterstellt wird, erhält dieses Konstrukt den Charakter einer authentischen Gesetzesinterpretation.
Eine solche ist durch das in Art. 20 Grundgesetz postulierte Gewaltenteilungsprinzip verfassungsrechtlich ausgeschlossen
„Eine sogenannte authentische Gesetzesinterpretation durch einen der am Gesetzgebungsverfahren Beteiligten sieht die grundgesetzliche Rechtsordnung nicht vor. Sie ist durch das Gewaltenteilungsprinzip ausgeschlossen."
(Sozialgericht Kiel Az.: S 8A Ka 30/89 vom 28.06.1989)
„Das Gericht ist bei seiner Entscheidung nicht an die gegenteilige Rechtsauffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung gebunden. Das Ministerium ist nämlich nicht zu einer authentischen Interpretation der hier einschlägigen Bestimmungen der GOZ berufen…“
(VG Oldenburg Az.: 1 A 26/92.OS/B vom 17.06.1992)
bzw. ist ihr nicht mehr Bedeutung beizumessen als den Meinungsäußerungen anderer Dritter.
„Nicht entscheidend ist demgegenüber die subjektive Vorstellung der am Gesetzgebungsverfahren beteiligten Organe oder einzelner ihrer Mitglieder über die Bedeutung der Bestimmung … .“
(BGH Az.: X ZB 4/10 vom 8.02.2011)
Wie die Rechtsprechung in der Vergangenheit gelehrt hat, steht zu befürchten, dass trotzdem unterinstanzliche Gerichte ohne hinreichende gebührenrechtliche Expertise derartigen Verlautbarungen mehr Bedeutung unterstellen werden als dies verfassungsrechtlich geboten ist.
IV.
„Durch Vereinbarung kann ein von dieser Verordnung abweichender, höherer Gebührensatz (Faktor) festgelegt werden.“
(Auszug § 2 Abs. 1)
„Eine Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 ist nach persönlicher Information und Aufklärung über die Abweichung der Gebührenhöhe im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes schriftlich zu treffen. Die Vereinbarung muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Faktor, dem Grund für die Abweichung vom Gebührensatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht oder nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.“
(Auszug § 2 Abs. 2)
§ 2 schafft neues Recht. Der bewährte Gebührenrahmen, der unter Beachtung vorgegebener Kriterien in Anwendung des Steigerungssatzes eine adäquate Bemessung der ärztlichen Gebühren gestattet, wird durch eine Art „Festpreisliste“ ersetzt. Ein Abweichen von den dort fixierten Gebühren für Leistungen ist nur noch mittels vorheriger schriftlicher Vereinbarung möglich.
Inwieweit die nunmehr geforderte „persönliche Information und Aufklärung“ ggf. im Nachhinein suffizient erfolgt ist und inwieweit die Wirksamkeit der Vereinbarung durch eine womöglich nur vom Patienten vermeintlich nicht ausreichende Information und Aufklärung beeinträchtigt wird, ist nicht vorhersehbar.
Die Vereinbarung ist lt. GOÄ-Entwurf zu begründen. Dies widerspricht der bisherigen höchstinstanzlichen Rechtsprechung:
Denn die Vereinbarung ist gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ „dem Gesetzeswortlaut nach materiell an keine weiteren Voraussetzungen geknüpft“. (Bundesverfassungsgericht Az.: BvR 1437/02 vom 25.10.2004).
Da darüber hinaus nicht vorhersehbare, erst intra operationem auftretende Schwierigkeiten, erhöhter Zeitaufwand oder besondere Umstände in einer vor der Leistungserbringung zu schließenden Vereinbarung nicht berücksichtigt werden können, ist eine situativ patientenindividuelle, leistungsgerechte Vergütung ex post auf diesem Weg nicht mehr möglich.
Ebenso ist in diesem Zusammenhang unklar, inwieweit bei Rechtsstreitigkeiten die juristische Bewertung einer Begründung die Wirksamkeit einer Vereinbarung und damit die Fälligkeit der Vergütung beeinträchtigen könnte.
V.
„Selbstständige ärztliche Leistungen, die erst nach dem 01.01.2018 erstmals im Geltungsbereich der GOÄ angewandt wurden, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden, solange sie nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind (Analogabrechnung). Der Arzt hat den Patienten vor Erbringung der Leistung bezogen auf die einzelne Leistung in Textform darüber zu informieren, dass eine nicht im Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung erbracht und gemäß Satz1 durch Heranziehung einer vergleichbaren Leistung berechnet wird. Empfehlungen der Gemeinsamen Kommission nach § 11a BÄO sind zu beachten.“
(§ 6 Abs. 2)
„Die gemeinsame Kommission beschließt Empfehlungen, insbesondere
… 3. Zur analogen Anwendung der Gebührenordnung im Hinblick auf neue Behandlungs- und Diagnoseverfahren und alle bei Inkrafttreten der Gebührenordnung für Ärzte noch nicht im Leistungsverzeichnis aufgenommenen Leistungen;“
(Auszug § 11a Abs. 2 BÄO)
Der in Rede stehende Entwurf implementiert eine „Stichtagsregelung“ als Voraussetzung der analogen Berechnung einer Leistung. Dieses noch in § 6 Abs. 2 der GOZ ´88 ausgewiesene Kriterium wurde bei Novellierung der GOZ im Jahr 2012 in § 6 Abs. 1 aufgrund der Streitbefangenheit und Untauglichkeit zur gebührenrechtlichen Abgrenzung dahingehend abgeändert, dass nunmehr Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ beschrieben sind, analog berechnet werden können. Das erfolgte nach Vorbild des § 6 Abs. 2 der GOÄ.
Der GOÄ-Entwurf vollzieht hier ohne ersichtlichen Grund eine Kehrtwende, die erwartungsgemäß zu denselben Schwierigkeiten führen wird wie ehemals in der GOZ´88. Wann eine Leistung „erstmals im Geltungsbereich der GOÄ angewandt wurde“, gestattet keine belastbare zeitliche Zuordnung: Ist das z.B. der Fall, wenn die Leistung experimentell in der spezialisierten Fachabteilung einer Klinik erbracht wurde, im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie oder erst dann, wenn die Leistung erstmalig in der Praxis eines niedergelassenen Arztes vorgenommen wurde?
Warum darüber hinaus der 1.01.2018 als Stichtag gewählt wurde, ist nicht ersichtlich.
Auch an dieser Stelle erfolgt die verpflichtende Bezugnahme zur gemeinsamen Kommission, der in § 11a Abs. 2 Nr. 3 Bundesärzteordnung (BÄO) das Recht auf Empfehlungen zur Analogiefähigkeit von Leistungen eingeräumt werden.
Unter Hinweis auf eine bisher nicht erfolgte Empfehlung dieses Gremiums zu einer Leistung könnten Versicherungen, Beihilfestellen und letztendlich auch Gerichte deren analoge Berechnung und Erstattung verweigern, obwohl diese wissenschaftlich und gebührenrechtlich angezeigt wäre.
In Summe schaffen die Regelungen des § 6 Abs. 2 neue bürokratische, die Teilhabe der Patienten am wissenschaftlichen Fortschritt behindernde Hürden.
VI.
„Die Rechnung muss insbesondere enthalten:
Die für die abgerechneten Leistungen maßgeblichen Diagnosen nach dem amtlichen ICD-Schlüssel in der jeweils geltenden Fassung oder die unverschlüsselten Diagnosen im Volltext, …“
(Auszug § 12 Nr. 1)
Die formalen und inhaltlichen Anforderungen an die ärztliche Rechnung wurden ausgeweitet.
Inwieweit die in § 12 Nr. 1 bezeichnete Information das informationelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten gemäß DSGVO tangiert oder in jedem Einzelfall weitere Aufklärungspflichten begründet, muss juristischer Beurteilung vorbehalten bleiben.
VII.
Die letzte Gebührenerhöhung für Leistungen der GOÄ erfolgte im Jahr 1996. Im Ergebnis hat der PKV-Verband akzeptiert, dass das GOÄ-Ausgabevolumen nach Inkrafttreten einer dem gemeinsamen Entwurf folgenden GOÄ-Novelle um bis zu 13,2 Prozent steigen werde. Dieser Effekt solle in einer Einführungsphase von drei Jahren stufenweise eintreten. (siehe z.B. https://www.aerzteblatt.de/news/einigung-auf-preise-fuer-neue-gebuehrenordnung-mehrfachhebesaetze-sollen-wegfallen-a39539c5-eea9-48fd-9571-b5a6f762544a )
Während § 12 GOZ auf eine Prüfung der „Auswirkungen der Neustrukturierung und –bewertung der Leistungen der Gebührenordnung für Zahnärzte“ abstellt, soll die GOÄ allein an den Ausgabenanstieg der Kostenerstatter gekoppelt werden. Das ist für die GOZ weder geeignet noch akzeptabel, denn die prognostizierte Volumensteigerung der PKV-Ausgaben sagt nichts über die tatsächlichen Veränderungen bei Leistungsinhalten, Leistungsbeschreibungen, dem Anspruchsverhalten oder der realen Leistungsmenge in den Praxen aus. Sie beruht vielmehr auf aggregierten Durchschnittsannahmen über Leistungsmengen, Inanspruchnahme und Transkodierung. Für die einzelne Praxis ist dieser Wert daher wenig aussagekräftig und vermittelt ein Bild, das mit der realen Honorarsituation nicht übereinstimmt.
Die Ausgaben der PKV-Unternehmen steigen jedenfalls unabhängig von einer Änderung der GOÄ regelmäßig. (Zwischen 2005 und 2006 z.B. um mindestens 1,66 Prozent, Quelle: www.wip-pkv.de/fileadmin/DATEN/Dokumente/Veroeffentlichungen/Leistungsausgaben_und_Haeufigkeitsverteilung.pdf) Diese Ausgabenzuwächse beruhen in der Regel auf Mehrarbeit, Leistungsverschiebungen zu hochwertigeren/teureren Leistungen und geändertem Anspruchsverhalten der Patienten. Für diese Entwicklungen kann die Ärzteschaft nicht verantwortlich gemacht werden. Die darauf beruhende Ausgabenentwicklung ist daher keine Folge der Änderung der Gebührenordnung. Dieser „Ohnehin-Zuwachs“ schwankt jährlich, steigt in aller Regel aber Jahr für Jahr. Ausgehend von der Annahme eines pauschaliert per anno 2 Prozent betragenen Zuwachses dieser Effekte gesteht der PKV-Verband den Ärzten einen auf der GOÄ-Novelle beruhenden Zuwachs von lediglich 7,2 Prozent echter Honorarsteigerung zu. Höhere Zuwächse würden durch die 13,2 Prozent-Grenze wieder abgeschnitten.
Die jahrzehntelange Untätigkeit des Verordnungsgebers macht es zudem notwendig, den Verordnungsgeber zu verpflichten, eine regelmäßige, automatisierte Anpassung der Gebührensätze, z.B. auf Basis der Grundlohnrate vorzusehen. Das ist bisher – auch in dem vorliegenden GOÄ-Vorschlag - nicht erfolgt.
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Der vorliegende GOÄ-Novellierungsentwurf kann vor dem Hintergrund grundlegend anderer Parameter zahnärztlicher Berufsausübung kein Modell für eine aktualisierte GOZ sein.
