Urteilstext
Tenor
Wegen Forderung hat das Amtsgericht Weinheim im schriftlichen Verfahren gem. § 128 Abs. 2 ZPO nach dem Sach- und Streitstand vom 19. Oktober 2018 für Recht erkannt:
1.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger EUR 1.008,02 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 16. Februar 2017 zu bezahlen.
2.
Die Beklagten wird verurteilt, an den Kläger weitere EUR 250,00 sowie EUR 84,75 an die …, jeweils nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 05.04.2017 zu bezahlen.
3.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreites.
4.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Beklagten wird nachgelassen, eine Zwangsvollstreckung des Klägers gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger begehrt Leistungen aufgrund einer privaten Krankenversicherung.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten entsprechend dem als Anlage K 1 (Bl. 9 der Akten) vorgelegten Versicherungsschein eine Krankheitskostenversicherung, die unter anderem den Tarif 741 umfasst. Das Versicherungsverhältnis unterliegt den Musterbedingungen für die Krankheits¬kosten- und Krankentagegeldversicherung in der von der Beklagten verwendeten Fassung (vorgelegt als Anlage K 2, Bl. 11 der Akten). Die Bedingungen des Tarifs 741 sehen für die Erstattung der Kosten zahnärztlicher Behandlung vor, dass die Kosten medizinisch notwendiger Zahnbehandlungen zu 100 % und die Kosten medizinisch notwendiger Zahnersatzbehandlung zu 75 % erstattet werden.
Zwischen den Parteien ist weiterhin unstreitig, dass sich der Kläger im Dezember 2016 bei Dr. … einer zahnärztlichen Behandlung unterzogen hat, in deren Verlauf unter anderem die zerstörten Zähne 15, 14 und 25 mit dentinadhäsiven Aufbaufüllungen in Mehrschichttechnik versorgt worden sind. Weiterhin wurden am 21.12.2016 die Zähne 15, 14, 24, 25 sowie die fehlenden Zähne 16 und 26 mit einem langzeitprovisorischen Zahnersatz versorgt. Unter dem 03. Januar 2017 hat der Behandler eine Vergütung von 4.359,43 Euro berechnet (Anlage K 3, Bl. 13 ff. der Akten). Von der Rechnung entfielen EUR 2.241,91 auf zahnärztliches Honorar und EUR 1.952,74 auf Fremdlaborkosten.
Der Kläger hat diese Liquidation ausgeglichen und zur Erstattung bei der Beklagten eingereicht.
Die Beklagte hat entsprechend der Leistungsabrechnung vom 30.01.2017 (Anlage K 4, Bl. 23 ff. der Akten) und der Leistungsabrechnung vom 16.03.2017 (Anlage K 9, Bl. 37 ff. der Akten) insgesamt EUR 2.471,16 erstattet.
Der Kläger trägt vor, die Beklagte sei zur Erstattung weiterer EUR 1.008,02 verpflichtet, denn die von der Beklagten vorgenommenen Abzüge seien unberechtigt.
Soweit in der Liquidation analog Nr. 5000 GOZ für die Versorgung der zerstörten Zähne 15,14 und 25 abgerechnet worden seien, sei dies nicht zu beanstanden, da es sich um eine dentinadhäsive Aufbaufüllung in Mehrschichttechnik gehandelt habe, für die die Anwendung der Nummern 2180 und 2197 GOZ unzutreffend seien, da diese lediglich die Versorgung eines Zahnes mit einer Zementfüllung versorgen.
Hierauf entfalle aufgrund der Differenz zu der Erstattung seitens der Beklagten EUR 234,18. Dieser Betrag sei auch zu 100 % zu erstatten, da die Versorgung zerstörter Zähne mit Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllungen nach § 3 Ziffer 1 der Bedingungen für den Tarif 741 unter die Zahnbehandlung falle.
Darüber hinaus seien weitere EUR 773,84 zu erstatten für die Kosten zahntechnischer Leistungen. Diese seien mit restlich EUR 1.031,79 seitens der Beklagten nicht anerkannt. Entsprechend dem zu erstattenden Tarif in Höhe von 75 % ergebe sich die geforderte Summe.
Der Kläger begehrt daneben EUR 334,75 Rechtsverfolgungskosten, wobei aufgrund des Selbstbehalts der Kläger selbst EUR 250,00 zu tragen habe, die übrigen Rechtsverfolgungskosten von der Rechtsschutzversicherung gezahlt seien.
Der Kläger beantragt
wie erkannt.
Die Beklagte beantragt
Klageabweisung.
Die Beklagte trägt vor, dem Kläger stünden weitere Leistungsansprüche nicht zu.
Die Beklagte habe zu Recht die in der Abrechnung enthaltene Gebühren Ziffer 5000 GOZ analog für die Region 15, 14 und 25 in die Gebührenziffernkombination 2180 und 2197 GOZ umgewandelt. Die gebührenrechtlichen Voraussetzungen für eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ lägen nicht vor.
Dem Kläger stehe auch ein Anspruch auf Erstattung weiterer Laborkosten nicht zu. Gem. § 9 GOZ könne der Zahnarzt nur die angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnen.
Im Einzelnen sei die Leistung „Krone/Brücke am Scanner konstruiert.", die Position „Zeiteinheit, Zahntechniker", die Position „prov. Krone od. Bgl. Aus Metall" und die Position „Verblendung aus Keramik, individuelle Mehrfarbschichtung" nicht abgemessen. Hinsichtlich der Position „Kaufläche in Keramik" fehle es an der medizinischen Notwendigkeit.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die zwischen die Parteien ge-wechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens sowie Ergänzungsgutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. Dr. … vom 25.02.2018 (Bl. 176 ff. der Akten) sowie das Ergänzungsgutachten vom 07.08.2018 (Bl. 245 ff. der Akten).
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Krankheitskostenversicherungsvertrages i. V. m. § 1 Abs. 1 Satz 1 WG ein Anspruch auf Zahlung weiterer EUR 1.008,02 aufgrund der zahnärztlichen Behandlung im Dezember 2016 durch Dr. … zu.
Dieser Betrag setzt sich zusammen aus einer weiteren Erstattungspflicht betreffend die in der Rechnung vom 03.01.2017 mit Nr. 5000 GOZ analog abgerechneten Positionen in Höhe von EUR 234,19 sowie in Höhe von EUR 773,94 für bisher nicht erstattete Fremdlaborleistungen zu.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass für die adhäsive Auffüllung in Mehrschichttechnik der Region 15,14 und 25 die in der Rechnung enthaltenen Kosten in Höhe von je Zahn EUR 114,28 bei einem Steigerungsfaktor von 2,00 voll erstattungsfähig sind, da die Nr. 5000 GOZ gem. § 6 Abs. 1 GOZ im vorliegenden Fall analog anwendbar ist.
Der Sachverständige Dr. Dr. … hat hierzu widerspruchsfrei und nachvollziehbar ausgeführt, dass die von der Beklagten in Ansatz gebrachte GOZ Nr. 2180 noch von einem Leistungsinhalt und Leistungsniveau ausgeht, als die Zahlheilkunde weder eine Klebetechnik an das Dentin noch eine Schicht-Aufbautechnik zur Wiederherstellung von verloren gegangener Zahnartsubstanz kannte. Bei der Gebührenreform 2010 blieb der Text der GOZ-Nummer 2180 unverändert. Er betrifft die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone. Insofern ist nicht die Rede von Kompositmaterial, von Adhäsivtechnik und von Konditionieren oder von Mehrschichttechnik, wie dies zum Beispiel in den neuen GOZ Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 für derartige Füllungen zwischenzeitlich der Fall ist. Entgegen diesen deutlich höher bewerteten Gebührennummern für Füllungen, wurde der Text der GOZ Nr. 2180 für diese neuen Behandlungsmethoden nicht verändert.
Selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind können entsprechend nach einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet gem. § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden, sofern eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand für gleichwertige Leistungen im Ge¬bührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Abs. 2 genannten Leistung des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Text der von der Beklagten in Ansatz gebrachten Abrechnungsziffern geht zurück auf die GOZ 1988. Zu diesem Zeitpunkt war die hier abgewendete dentinadhäsive Mehrschichttechnik jedenfalls nicht bekannt. Diese Technik stellt sowohl in Front- als auch im Seitenzahnbereich eine Neuentwicklung dar (vgl. Landgericht Bonn, Urteil vom 04.05.2005, Az. 5 S 216/04).
Soweit die Beklagte moniert, der Sachverständige habe unberechtigterweise Vergleiche mit der BEMA angestellt, hat der Sachverständige nachvollziehbar und widerspruchsfrei in seinem Eränzungsgutachten dargelegt, dass gerade der Vergleich mit der Vergütung in der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegend zeigt, dass mit der Leistungslegende der GOZ Nr. 2180 gerade eine derart umfassende Zahnkernrekonstruktion mit den dentinadhäsiver Mehrschichttechnik wie im vorliegenden Fall, nicht gemeint sein kann.
Auch die weiteren Laborkosten sind gem. § 9 GOZ erstattungsfähig. Nach dieser Vorschrift können neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstanden angemessenen Kosten für zahnmedizinische Leistungen berechnet werden soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.
Hierzu hat der Sachverständige nachvollziehbar und widerspruchsfrei ausgeführt, dass nach Ein¬holung von Vergleichsangeboten, die im Durchschnitt für die hier abgerechneten Laborleistungen bei EUR 1.353,34 liegen, während die vorliegende Rechnung bei Herausrechnung des Kostenanteils für die Keramikverblendung bei EUR 1.111,72 liegt die Rechnung nah am Durchschnitt der eingeholten Vergleiche liegt, so dass eine Angemessenheit nach § 9 GOZ vom Sachverständigen angenommen wird.
Da der Kläger das Langzeitprovisorium zum Zeitpunkt der Untersuchung durch den Sachverständigen bereits seit 14 Monaten getragen hat, ist auch die Position „Kaufläche in Keramik" nach knastologischen Kriterien gestaltet als medizinisch notwendig anzusehen.
Der Sachverständige kommt weiterhin nachvollziehbar zum Ergebnis, dass aufgrund des dem Vertrag zugrundeliegenden Versicherungstarif, wonach zur Zahnbehandlung laut Abs. 1 des § 3 „Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllungen" gehören, dass auch die vorliegenden streitgegenständliche dentinadhäsive Mehrschichttechnik unter einem Langzeitprovisorium zur Zahnbehandlung und nicht zum Zahnersatz gehört.
Mithin sind die Klägerseits vorgenommenen Abrechnungen und Berechnungen hinsichtlich der ihm noch zustehenden Leistungen nicht zu beanstanden.
Den Kläger steht weiterhin gegen die Beklagten ein Anspruch auf Zahlung vorgerichtlicher Rechtsverfolgungskosten errechnet aus einem Streitwert von EUR 2.107,58 gem. §§ 280 Abs. 2, 286, 288 BGB zu, wobei ein Teilbetrag entsprechend dem Klageantrag an die Rechtschutzversicherung zu zahlen ist, da diese den entsprechenden Anteil oberhalb des Selbstbehalt des Klägers erstattet hat, der Verzugsschaden daher bei der Rechtschutzversicherung eingetreten ist.
Die zugesprochenen Zinsen rechtfertigen sich jeweils als Verzugszinsen gem. §§ 280 Abs. 2, 286, 288 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO, die Anordnung der vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11,711 ZPO.
Rechtsmittelbelehrung