Urteilstext
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten im Rahmen der Abrechnung einer zahnärztlichen Rechnung darüber, ob die GOZ 2120 analog anrechenbar ist oder nicht.
Der Kläger ist B 1 Mitglied bei der Beklagten. Mit der vorliegenden Klage macht der Kläger die restliche Kostenerstattung einer zahnärztlichen Leistung geltend, die dem Kläger im Zuge einer Behandlung durch den behandelnden Zahnarzt, am 30.10.2015 in Rechnung gestellt wurde.
Der Umfang der geplanten Behandlung wurde der Beklagten im Vorfeld mit Schreiben vom 09.07.2015 durch Übersendung eines Heil- und Kostenplans sowie eines Kostenvoranschlags des behandelnden Arztes mitgeteilt.
Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 06.11.2015 die Übernahme der Kosten in Höhe von insgesamt 4.590,34 €. Diese Summe setzte sich zusammen aus der Position 001 (Zahn) in Höhe von 4.504,79 €, der Position 002 (Zahn) in Höhe von 24,13 €, der Position 003 (Arzt) in Höhe von 32,17 € sowie der Position 004 (Medikamente) in Höhe von 29,07 €.
Die Beklagte erstattete auf Grundlage ihres Bescheides vom 13.11.2015 einen Betrag in Höhe von insgesamt 2.820,66 €, wobei auf die Grundversicherung der Postbeamtenkasse des Klägers ein Betrag von 1.406,23 € entfiel.
Daraufhin legte der Kläger mit Schreiben vom 17.11 .2017 Widerspruch ein. Darin machte der Kläger geltend, die Leistungsabrechnung sei nicht nachvollziehbar und teils unbegründet. Der Kläger stellte insbesondere heraus, dass die Ziffer 2120 sowohl am 24.07.2015 als auch am 17.09.2015 nicht, wie von der Beklagten angenommen, neben der Versorgung mit Provisorien (GOZ 2260) in Rechnung gestellt wurde. Die GOZ 2120 betreffe jeweils einen anderen Zahn.
Nach erneuter Prüfung hat die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 02.12.2015 teilweise abgeholfen und erstattete einen weiteren Betrag in Höhe von insgesamt 92,13 € wobei auf die Grundversicherung des Klägers ein Betrag von 46,07 € entfiel. Insgesamt erstattete die Beklagte demnach einen Betrag in Höhe von 1.452,03 €.
Gegen die Leistungsabrechnung vom 02.12.2015 legte der Kläger mit Schreiben vom 21.12.2015 erneut Widerspruch ein und verwies dabei auf die bisherige Widerspruchsbegründung. Ergänzend übersandte der Kläger der Beklagten eine ausführliche Stellungnahme des behandelnden Arztes zur analogen Abrechnung einer Gebührenziffer im Sinne von § 6 Abs. 1 GOZ.
Nachdem der Kläger am 27.03.2016 eine Sachstandsanfrage stellte, hat die Beklagte mit Bescheid vom 06.04.2016 eine weitergehende Kostenübernahme abgelehnt. Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 25.04.2016 erneut Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde nunmehr auf die Abrechnung der GOZ Ziffer 2120 analog an Zahn 35 beschränkt. Zur ergänzenden Begründung fügte der Kläger eine Stellungnahme der Zahnärztekammer Schleswig-Holstein bei, deren Inhalt er sich vollumfänglich zu Eigen gemacht hatte.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.05.2016 hat die Beklagte auch diesen Widerspruch zurückgewiesen. Damit blieb eine Abrechnungsforderung des Klägers in Höhe von 63,38 € weiterhin offen.
Der Kläger hat am 03.06.2016 vor dem Verwaltungsgericht in Stuttgart Klage erhoben und verfolgt so sein Begehren weiter.
Der Kläger hat seine Klage wie folgt begründet.
Der Kläger habe gemäß § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten Anspruch auf die in der Satzung vorgesehene Leistungen. Nach § 30 Abs. 2 der Satzung müssen die Rechnungen den Vorgaben der maßgeblichen Gebührenordnung entsprechen. Grundlage sei hierfür die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Die in der Rechnung des behandelnden Arztes vom 30.10.2015 berechnete Ziffer 2120 GOZ sei in Bezug auf den Zahn 35 "analog" nach § 6 abs. 1 GOZ berechnet worden. Der vorliegenden Analogberechnung gern. § 6 Abs. 1 GOZ lege eine mehrschichtige Aufbaufüllung mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik mit Lichthärtung in der Präparationssitzung zu Grunde. Im vorliegenden Fall sei die selbstständige, nicht im Gebührenverzeichnis enthaltene Leistung entsprechend einer nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet worden. Die Regelung stelle auf die Gleichwertigkeit und nicht auf die Gleichartigkeit einer Leistung ab. Die Gleichwertigkeitsprüfung habe demnach nicht zwingend anhand des Leistungsinhalts zu erfolgen. Für die Feststellung der Gleichwertigkeit habe der Zahnarzt Art, Kosten und Zeitaufwand der neuen Leistung mit Hilfe der hilfsweise zur Berechnung ausgesuchten Analogleistung zu vergleichen.
Das Kriterium der Leistungserbringungsstelle im Wesentlichen auf das Ziel der Leistung ab. Der Zeitaufwand erfordere ein Vergleich der individuellen notwendigen Zeit der Leistungserbringung der nicht erfassten Leistung mit dem Zeitaufwand für die analog herangezogene Leistung. Insbesondere werde dem Zahnarzt bei der Analogiebewertung und der Feststellung der Gleichwertigkeit ein Ermessensspielraum zugestanden. Dabei müssen nicht alle drei Kriterien nebeneinander gleichrangig erfüllt werden, vielmehr müsse dieser lediglich in einer Gesamtschau zur Gleichwertigkeit führen.
Die im streitgegenständlichen Fall -in analoger Anwendung- durchgeführte Leistung gern. der Ziffer 2120 a GOZ erfülle diese Kriterien. Denn die Ziffer 2120 beschreibe das "präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialen, in Adhäsivtechnik (konditionieren), mehr als dreiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich polieren, ggf. einschließlich Verwendung von Inserts." Vorliegend habe die streitgegenständliche Behandlung die Erstellung eines dentinadhäsiv befestigten, mehrfach geschichteten Kompositaufbaus des Zahnes 35 einschließlich Lichthärtung umfasst. Im Hinblick auf den erforderlichen Zeitaufwand, den Sacheinsatz sowie dem Schwierigkeitsgrad und der Art der Leistung entspreche die abgerechnete Ziffer 2120 analog GOZ der tatsächlich aufgeführten Behandlungsleistung, nämlich der Ziffer 2120 GOZ. Die analoge Berechnung der Gebührenziffer 2120 a GOZ sei daher gerechtfertigt.
Der Kläger beantragt, die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 02.12.2015 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 06.04.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03.05.2016 zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 31,69 € für die Erstattung der GOZ 2120 analog zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Die Beklagte tritt einer analogen Anwendung der GOZ 2120 entgegen.
Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis, könne ein Zahnarzt gemäß § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können gern. § 6 Abs. 1 S. 1 GOZ nur entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.
Die GOZ 2120 sei für das Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (konditionieren)... berechnungsfähig. Die GOZ Nummer 2180 sei hingegen für die Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone und die GOZ Nummer 2197 für die adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay Krone, Teilkrone etc.) berechnungsfähig. Entsprechend dem Heil- und Kostenplan vom 22.06.2015 sei eine Brückenversorgung zwischen den Zähnen 35 und 37 geplant gewesen. Zu diesem Zeitpunkt stand somit fest, dass die Zähne 35 und 37 mit je einer Krone versorgt werden sollen. Der Zahn 37 wurde daher am 24.07.2015 und der Zahn 35 am 17.09.2015 mit dem Ziel zur Aufnahme einer Krone vorbereitet. Ist das Leistungsziel die Kronenversorgung, stelle sich eine im Vorfeld durchgeführte Füllung als Vorbereitungsleistung dar. Dafür sei die GOZ Nummer 2180 gegenüber den GOZ Nummer 2060, 2080, 2100 und 2120 die speziellere Gebührenziffer. Da die Vorbereitung eines Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist, sei eine analoge Berechnung nicht möglich. Der hier vorliegende dentinadhäsive Aufbau entspreche nicht einer dentinadhäsiven Füllung und sei daher auch nicht wie die dentinadhäsive Füllung nach GOZ Nummer 2120 berechnungsfähig. Die GOZ Nummer 2120 sei als definitive Füllung beschrieben und bewertet, das heißt, die Füllung sei das Leistungsziel Auch unterscheide sich der dentinadhäsive Aufbau von der dentinadhäsiven Füllung in mehreren Punkten. So spiele die Farbe beim dentinadhäsiven Aufbau keine Rolle. Es sei keine Formgestaltung wie bei einer dentinadhäsiven Füllung erforderlich. Auch gäbe es keine Okklusionsgestaltung wie bei einer definitiven Füllung.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die zur Sache gehörenden Verwaltungsakten verwiesen, die zum Gegenstand des Verfahrens gemacht worden sind. Der Rechtsstreit wurde dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage hat keinen Erfolg. Denn der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 31,69 € für die Erstattung der GOZ 2120 analog. Der angefochtene Bescheid vom 02.07.2015 in der Gestalt des Änderungsbescheides vom 06.04.2016 und in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 03.05.2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten(§ 113 abs. 5 S. 1 VwGO).
Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten haben ihre Mitglieder und ihre mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach Satz 2 der Vorschriften sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 2 der Satzung setzt die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen weiter voraus, dass die Zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und die Aufwendung wirtschaftlich angemessen sind. Deshalb sind nur solche Aufwendungen erstattungsfähig, die der Höhe nach angemessen sind. Für ärztliche Leistungen beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das erkennende Gericht schließt sich der Auffassung des Beklagten an, wonach für eine analoge Anwendung der Gebührenziffer 2120 kein Raum ist. Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden, § 6 Abs. 1 S. 1 GOZ. Voraussetzung zur Zulässigkeit einer entsprechenden Analogberechnung ist somit zunächst, dass die selbstständige zahnärztliche Leistung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden ist. Entgegen dem Vorbringen des Klägervertreters hat der mit der Leistungslegende der GOZ Nummer 2180 beschriebene Arbeitsvorgang gerade nicht die einfache Auffüllung einer Kavität zum Gegenstand.
Die Leistungslegende der GOZ Nummer 2180 lautet ,,Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone" sie kann zusammen mit der GOZ Nummer 2197, die gern. ihrer Leistungslegende die "adhäsive Befestigung (plastischer Aufbau, Stift, Inlay, Krone, Teilkrone, Veneer etc.)" zum Inhalt, abgerechnet werden.
Vorliegend wurden der "dentinadhäsiv befestigte, mehrfach geschichtete Kompositaufbau eines Zahnes gem. § 6 Abs. 1 GOZ entsprechend GOZ Nummer 2120, präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien im Adhäsivtechnik (konditionieren), mehr als dreiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich polieren, ggf. einschließlich Verwendung von lnserts" abgerechnet.
Für die laut Abrechnung erbrachte Leistung des Kompositaufbaus eines Zahnes, der hier -entsprechend des Kostenvoranschlags vom 22.06.2018- als Vorbereitung zur Aufnahme einer Krone erfolgte, besteht die selbstständige zahnärztliche Leistung nach GOZ Nummer 2180 im Gebührenverzeichnis. Im Anschluss an die Vorbereitung erfolgte schließlich auch die Versorgung einer Krone gem. Abrechnung am 01.10.2018. ln diesen Fällen in den im Anschluss eine Versorgung mit einer Krone stattfindet, ist nach Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ Stand Juli 2017, mit der Berechnung der GOZ Nummer 2180 das Exkavieren des Zahnstumpfes, das Aufbringen des Aufbaumaterials, die Modulation und Formgestaltung des Materials und die Ausarbeitung des Aufbaumaterials sowie ggf. das Anbringen einer Matrize mit abgegolten. Kompositmaterial ist in diesem Sinne ein besonderes plastisches Material (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ Nummer 2060 ff., 2.1).
Der Verordnungsgeber hat bereits 1965, 1988 und erneut 2012 eine Bewertung der einzelnen GOZ Nummern vorgenommen. Diese Bewertung sieht vor, dass die Vorbereitungsleistung des Aufbaus eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone mit der GOZ Nummer 2180 abgerechnet wird. Diese ist mit einer deutlich niedrigen Punktzahl bewertet als die GOZ Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120, die nach ihrer Leistungslegende das Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (konditionieren) zum Inhalt haben. Die zur Abrechnung von Kavitäten vorgesehene GOZ Nummern unterscheiden sich dabei lediglich bezüglich der beim Präparieren zu bearbeitenden Fläche. Der Verordnungsgeber hat dabei einen Bewertungsunterschied danach vorgenommen, ob nur eine einflächige Präparierung oder eine mehr als dreiflächige Präparierung stattfand. Er hat jedoch bei der Leistung der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone auf eine Unterscheidung nach dem Grad der Zerstörung und dem dadurch entstehenden Aufwand bei dem Aufbau verzichtet. Dabei war ihm - wie man auch an den Leistungslegenden für das Füllen einer Kavität erkennt- bewusst, dass es Unterschiede im Aufbau auch bei der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone gibt. So führt Liebold/Raff/Wissing a.a.O. aus, dass die Punktzahl der GOZ Nummer 2180 gegenüber der GOZ Nummer 2180 trotzbekannter Unterbewertung nicht erhöht wurde (GOZ Nummer 2180 Schnellübersicht). Dies erscheint eine bewusste Entscheidung des Verordnungsgebers gewesen zu sein.
Die Leistung der adhäsiven Befestigung ist nicht Bestandteil der Vorbereitung eines zerstörten Zahnes zur Aufnahme einer Krone nach GOZ Nummer 2180. Der Verordnungsgeber hat dafür 2012 eine neue spezielle GOZ Nummer geschaffen.
Bei der Neubewertung der Nummern der GOZ im Jahre 2012 hat sich der Verordnungsgeber dazu entschieden, die adhäsive Befestigung bei den Endleistungen zur Füllung von Kavitäten mit in die jeweilige Leistungsnummer aufzunehmen. Bei der Bewertung der adhäsiven Befestigungen für Vorbereitungsleistungen zur Aufnahme von Kronen, Inlays Veneers etc. hat er sich dagegen entschieden, diese nicht in die einzelnen Leistungsnummern mit aufzunehmen. Dafür hat er die GOZ Nummer 2197 geschaffen.
Die Technik mit der die adhäsive Befestigung vorgenommen wird, im vorliegenden Fall die Mehrschichttechnik, stellte eine besondere Art der Ausführung der Leistung nach GOZ Nummer 2180 dar. Sie ist keine "insgesamt neue Leistung" bei deren Vorliegen eine Analogie nach § 6 Abs. 1 GOZ möglich wäre (Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ a.a.O., Rn. 4 zu § 6 GOZ), sondern eine Variante Ausführung bzw. eine "neuartige Methode" der Leistung nach GOZ Nummer 2180 (vgl. hierzu VG Stuttgart, Urteil vom 21.03.2018, Aktenzeichen 15 K 522/17, Seite 6 ff.). Sie ist gem. § 4 Abs. 2 S. 2 GOZ daher nicht extra berechnungsfähig (vgl. ebenso VG Augsburg, Urteil vom 08.02.2018, Aktenzeichen AU 2 K 17.1291-juris).
Die Klage hatte keinen Erfolg.
Der nachgelassene Schriftsatz des Klägervertreters vom 31 .05.2019 gab dem erkennenden Gericht allerdings Anlass, die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen.
Die Kostenentscheidung erfolgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Streitwertbeschluss vom 16.07.2019
Der Streitwert wird gern. § 52 Abs. 3 GKG auf 31,69 € festgesetzt.
Rechtsmittelbelehrung …