Eingliederung eines Teilbogens

Gericht: Verwaltungsgericht Stuttgart | Aktenzeichen: 3 K 1809/13 | Dokumententyp: Urteil | Rechtskraft: unbekannt
Gebührennummern: 6030, 6040, 6050, 6090

Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil

Die Gebührennummer 6090 ist je Kiefer (2x je Sitzung) und neben den Gebührennummern 6030 bis 6050 berechnungsfähig. Die Nummer 2702 der Gebührenordnung der Ärzte – GOÄ - setzt einen Kieferbruch voraus.

Urteilstext


Tenor

Das Verwaltungsgericht Stuttgart - 3. Kammer -hat durch den Richter am Verwaltungsgericht … als Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung am 02. September 2013 für Recht erkannt:

Die Beklagte wird verpflichtet. dem Kläger zu den ihm entstandenen Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen seiner Töchter … und … weitere Kassenleistungen in Höhe von EUR 36,22 zu gewähren. Die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 06.03.2013 und deren Widerspruchsbescheid vom 02.05.2013 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Der Kläger und die Beklagte tragen die Kosten des Verfahrens je zur Hälfte.


Tatbestand

Der Kläger ist B1-Mitglied bei der Beklagten mit einer Tarifklasse in Höhe von 20 v. H. für seine mitversicherten Töchter … und … .

Mit Formularantrag vom 11.01.2013 beantragte der Kläger die Gewährung von Kassenleistungen zu den ihm entstandenen Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen seiner Tochter … in Höhe von EUR 462,94 und seiner Tochter … in Höhe von EUR 2.777,68.

Mit Leistungsabrechnung vom 29.01.2013 anerkannte die Beklagte hinsichtlich der Tochter … einen Betrag in Höhe von EUR 429,32 und hinsichtlich der Tochter … einen Betrag in Höhe von EUR 2.410,64 als erstattungsfähig.
Zur Begründung seines Widerspruchs reichte der Kläger ein Schreiben des behandelnden Kieferorthopäden … vom 20.02.2013 ein.

Hierauf ersetzte die Beklagte die ursprüngliche Leistungsabrechnung vom 29.01.2013 durch eine neue Leistungsabrechnung vom 06.03.2013. Nunmehr wurde hinsichtlich der Tochter … des Klägers ein Betrag in Höhe von EUR 450,02 und hinsichtlich der Tochter … des Klägers weiterhin ein Betrag in Höhe von EUR 2.777,68 als erstattungsfähig anerkannt. Auf dieser Grundlage wurde ein Betrag an Kassenleistungen in Höhe vom EUR 4,14 nacherstattet.

Unter dem 03.04.2013 legte der Kläger auch gegen die neue Leistungsabrechnung vom 06.03.2013 Widerspruch ein und verwies zu dessen Begründung erneut auf das Schreiben des behandelnden Kieferorthopäden vom 20.02.2013.

Mit Widerspruchsbescheid vom 02.05.2013 wies die Beklagte den Widerspruch gegen ihre Leistungsabrechnung vom 06.03.2013 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus, die Gebührenziffer 609 GOZ (richtig 6090 GOZ) könne nur einmal pro Kiefer im Behandlungsfall anerkannt werden. Sie sei bereit für den Behandlungstag 01.11.2012 einmal je Kiefer mit Leistungsabrechnung vom 11.05.2012 und für den Behandlungstag 02.05.2012 einmal je Kiefer mit Leistungsabrechnung vom 18.07.2012 anerkannt worden. Auf Grund von § 30 Abs. 2 der Satzung habe der Ansatz dieser Gebührenziffer für den 08.10.2012 nicht mehr anerkannt werden können.

Kieferorthopädische Leistungen seien in Abschnitt G der GOZ abschließend erfasst. Die Gebührenziffer 2702 GOÄ sei weder als regulärer noch als analoger Ansatz erstattungsfähig. Diese Gebührenziffer sei Teil der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und für den kieferorthopädischen Bereich nicht vorgesehen. Für das Ausgliedern von Bögen sei im Gegensatz zum Entfernen von Brackets oder Bändern keine Gebührenposition vorgesehen. Ein separates Abrechnen der Tätigkeit könne somit nicht anerkannt werden, weil die betreffende Leistung bereits in den Gebührenziffern 6030 bis 6080 GOZ enthalten sei.

Schließlich sei das Radieren nach System bzw. Modellradieren Bestandteil der Modellherstellung bzw. Vorbereitung und löse kein eigenständiges zahntechnische Honorar aus. Deshalb könnten die Aufwendungen hierfür ebenfalls nicht anerkannt werden. Hierdurch verblieb dem Kläger letztendlich ein Selbstbehalt an Kassenleistungen in Höhe von EUR 73,41.

Am 28.05.2013 hat der Kläger Klage erhoben. Zu deren Begründung hat er im Wesentlichen vorgebracht, nach der Kommentierung zur Leistungsschreibung der Gebührenziffer Nr. 6090 GOZ sei diese nicht an einen Vierjahreszeitraum wie beispielhaft bei den Gebührenziffern 8030 bis 6080 gebunden, sondern könne je Behandlungsvierteljahr berechnet werden. Das Entfernen von Teilbögen bei einer festsitzenden Zahnspange sei im Gebührenteil der GOZ nicht beschrieben. Deshalb könne dies gemäß § 6 Abs. 2 GOZ nach der Gebührenposition 2702 GOÄ berechnet werden.

Schließlich handle es sich bei der Position „Radieren" nach System" nicht um eine zahnärztliche, sondern um eine zahntechnische Leistung gemäß der BEB-Liste. Diese Position sei deshalb ebenfalls erstattungsfähig. Wegen weiterer Einzelheiten der Begründung wird auf den Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 28.05.2013 verwiesen.
Der Kläger beantragt schriftlich sinngemäß,

die Beklagte zu verpflichten. ihm zu den ihm entstandenen Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen seiner mitversicherten Töchter … und … weitere Kassenleistungen in Höhe von EUR 73,41 zu gewähren und die Leistungsabrechnung der Beklagten vom 06.03.2013 und deren Widerspruchsbescheid vom 02.05.2013 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt schriftlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie in erster Linie auf die Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, dass der Ansatz der Gebührenziffer 6090 GOZ nur bei abgeschlossenem Wachstum erfolgen könne. Da dies nicht bei jedem Menschen gleich verlaufe, gebe es hier einen Übergangsbereich. Bei weiblichen Jugendlichen liege der Wachstumshöchstpunkt ungefähr beim 12. Lebensjahr, weshalb das Wachstum bei Frauen früher abgeschlossen sei. Aber auch hier könnten Wachstumsschübe bis zum 18. Lebensjahr andauern. Bei weiblichen Jugendlichen könne das Wachstum frühestens mit 14 Jahren abgeschlossen sein. Um das Wachstum zu überprüfen, bediene sich der Kieferorthopäde einerseits der Informationen aus dem Fernröntgenseitenbild und andererseits der Handröntgenaufnahme.

Bezogen auf die Gebührenziffer Nr. 6090 bedeutet dies, dass diese Ziffer zwischen dem 14. und dem 20. Lebensjahr je nach individuellem Wachstumstyp an sich berechnet werden könne. Die GOZ-Nm. 6030 bis 6080 seien gemäß der GOZ an einen Zeitraum von bis zu vier Jahren gebunden. In der Leistungslegende der GOZ-Nr. 6090 fehle eine entsprechende Angabe. Es werde dort jedoch spezifiziert, dass diese „je Kiefer" berechnet werden könne und dass dies „einschließlich Retention" gelte.

Schon aus dem Wortlaut der Leistungslegende ergebe sich daher, dass mit der GOZ-Nr. 6090 GOZ der Behandlungszeitraum der Retention erfasst sei, also nicht nur ein Quartal. Der Leistungstext stelle klar, dass bei zwei Kiefern eine Berechnung insgesamt zweimal möglich sei. Hätte der Versorgungsgeber einen Ansatz der GOZ- Nr. 6090 je Kiefer und Quartal gestatten wollen, hätte er dies explizit so geregelt. Im Übrigen sei es sachlich wenig sinnvoll, den Zusatz „einschließlich Retention" in den Gebührentext aufzunehmen, wenn eine quartalsweise Berechnung möglich sein sol¬le. Daher stelle der Zusatz „einschließlich Retention" klar, dass der gesamte Behandlungszeitraum bis zur Retention mit der Gebührenziffer abgegolten sei.

Ebenso seien auch die Aufwendungen für den Ansatz der Gebührenziffer 2702 GOÄ nicht erstattungsfähig. Der Ansatz der Gebührenziffer 2700 GOÄ setze eine Kieferfraktur voraus, was auch schon im Urteil des VG Stuttgart vom 21.12.2012 - 3 K 3377112 - ausgeführt worden sei. Nichts anderes gelte für den Ansatz der Gebührenziffer 2702 GOÄ. Daher sei der Ansatz dieser Gebührenziffern nur im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kieferbruchs zulässig, was vorliegend jedoch nicht der Fall sei.

Aus den allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt "l. Chirurgie, Orthopädie" der GOÄ, zu denen auch die GOÄ-Nr. 2702 gehöre, ergebe sich darüber hinaus, dass die in diesem Abschnitt enthaltenen Gebührenziffern nur für operative Leistungen angesetzt werden könnten, was auch im Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 30.05.2012 - 3 K 25/12 - hinsichtlich der Gebührenziffer 2697 GOÄ bestätigt worden sei. Eine solche operative Leistung sei vorliegend jedoch nicht erbracht worden. Auch ein analoger Ansatz dieser Gebührenziffer für das Ausgliedern eines Teil- bzw. eines Vollbogens gemäß § 6 Abs. 2 GOZ sei nicht zulässig. Der Verordnungsgeber habe für das Entfernen von Bögen in der GOZ keine Gebühr vorgesehen. Dies bedeute, dass das Entfernen der Bögen nicht separat berechnet werden könne. Hätte der Verordnungsgeber der GOÄ eine separate Leistung für das Herausnehmen von Bögen vorsehen wollen, wäre dies in der neuen GOZ entsprechend geregelt worden. Hierfür sei jedoch weder in der alten noch in der neuen GOZ eine Leistung vorgesehen. Daher sei die Ausgliederung eines Teil- bzw. eines Vollbogens integraler Bestandteil der Leistungen der GOZ-Nrn. 6150 und 6140 bzw. der Abschlagsziffern.

Zuletzt seien auch die Aufwendungen für die Position „Radieren nach System" - BEB 0308 nicht erstattungsfähig. Denn hierbei handle es sich um einen integralen Bestandteil der Modellherstellung bzw. der Modellvorbereitung, was kein eigenständiges zahnärztliches Honorar auslöse.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die zur Sache gehörenden Behördenakten der Beklagten, die dem Gericht vorliegen, verwiesen.


Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Denn der Kläger hat nur Anspruch auf die Gewährung weiterer Kassenleistungen zu den ihm entstandenen Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen seiner mitversicherten Töchter … und … in Höhe von EUR 36,22 (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO); im Übrigen bleibt die Klage ohne Erfolg.

Gemäß § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten haben deren Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 dieser Satzung festgelegten Leistungen. Maßgeblich ist jeweils die im Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen geltende Fassung der Satzung (vgl. VGH Baden- Württemberg, Beschlüsse vom 16.06.2003 - 4 S 804/02 -, IÖD 2003, 199, und vom 07.09.2011 - 2 S 2179/11 -). Dies ist für die streitigen Aufwendungen, die in der Zeit vom 08.10. bis zum 12.11.2012 entstanden sind, die Satzung der Beklagten in der Fassung der 83. Änderung (Stand: 01.10.2012). Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.

Hieraus folgt, dass allein die Satzung gegebenenfalls i. V. mit den Beihilfevorschriften des Bundes eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen bildet. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1798/96 -. VGHBW-Ls1996, Beil. 9. B 6 = IÖD 1997, 48). Die Mitglieder der Beklagten und deren mitversicherte Angehörige sind hierbei verpflichtet, Leistungen nur In dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, könne Leistungen gekürzt oder versagt werden. Über die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen entscheidet die Postbeamtenkrankenkasse; bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit, ist sie berechtigt, ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten einzuholen. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen wird für die zahnärztlichen Leistungen nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte beurteilt (§ 30 Abs. 2 der Satzung).

Gemäß § 32 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der vorliegend maßgeblichen Fassung sind Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen erstattungsfähig. Nach § 32 Abs. 2 S. 2 der Satzung muss die Rechnung nach der GOZ erstellt sein. Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Beklagte den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplans zugestimmt hat (§ 32 Abs. 3 der Satzung der Beklagten).

Vorliegend hat die Klage nur Erfolg, soweit es den zweifachen Ansatz der Gebührenziffer 6090 GOZ betrifft. Denn ausweislich der Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing, Gebührenordnung für Zahnärzte, Loseblatt, Stand: März 2013 zur Gebührenziffer 6090 GOZ ist diese Gebührenziffer berechnungsfähig je Kiefer, das heißt bis zu zweimal je Sitzung. Zusätzlich berechnungsfähig sind danach Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers (GOZ-Nrn. 6030 bis 6050). Die in der Klagerwiderung enthaltene systematische Auslegung der Leistungslegende der Gebührenziffer 6090 GOZ vermag demgegenüber nicht zu überzeugen. Insbesondere ist der Hinweis darauf, dass der Zusatz „einschließlich Retention" klar stelle, dass der gesamte Behandlungszeitraum bis zur Retention mit der Gebührenziffer abgegolten sei, so nicht nachvollziehbar. Denn nach Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch. 261. Aufl. 2008, handelt es sich bei einer Retention um die Ruhigstellung als Teil der Frakturbehandlung. Eine bloße Ruhigstellung hat indessen mit einer Wachstumsphase nichts zu tun.

Hinsichtlich der übrigen in Rechnung gestellten streitigen Positionen bleibt die Klage jedoch in der Sache ohne Erfolg. Hierzu gilt im Einzelnen Folgendes:
Ein Ansatz der Gebührenziffer 2702 GOÄ setzt einen Kieferbruch voraus (vgl. VG Stuttgart, Urteile vom 21.09.2009 - 12 K 6383107 - und vom 03.01.2012 - 12 K 2580/11 -, beide juris sowie Urteil des Berichterstatters als Einzelrichter vom 01.06.2012 - 3 K 65112 -).

Entgegen der Auffassung des Klägers kommt jedoch auch ein analoger Ansatz dieser Gebührenziffer nicht in Betracht. Denn nach Überzeugung des Gerichts spricht vieles dafür, dass es sich bei dieser ärztlichen Tätigkeit nicht um eine selbständige ärztliche Leistung handelt, sondern diese von der Leistungsbeschreibung der Gebührenziffer 6160 GOZ mit umfasst wird. Zwar hält die Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing, a. a. O., GOZ-Nr. 6150 das Ausligieren eines Bogens in Form der analogen Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ, allerdings ohne nähere Begründung, für zusätzlich berechnungsfähig. Eine Analogziffer, auf die eine solche Berechnung gestützt werden kann, wird in diesem Zusammenhang indessen nicht genannt. Daher schließt sich das Gericht insoweit der Auffassung der Beklagten an, dass eine analoge Anwendung der Gebührenziffer Nr. 2702 GOÄ jedenfalls voraussetzt, dass eine operative Leistung erbracht worden ist. Dies ist jedoch vorliegend unstrittig nicht der Fall. Damit spricht jedoch alles dafür, dass die Ausgliederung eines Teil- bzw. eines Vollbogens integraler Bestandteil der Leistungen der GOZ-Nm. 6140 und 6150 ist.

Schließlich ist auch Versagung von Kassenleistungen zu den dem Kläger entstandenen Aufwendungen für den Ansatz der BEB-Nr. 0308 nicht zu beanstanden. Denn insoweit handelt es sich zweifellos um einen integralen Bestandteil der Modellherstellung bzw. der Modellvorbereitung. Im Übrigen könnte der behandelnde Arzt insoweit allenfalls ein hierdurch angefallenes ärztliches Honorar in Ansatz bringen, nicht jedoch auf ein solches entstandenes Honorar verzichten und stattdessen - höhere - Laborkosten in Ansatz bringen (vgl. Urteil des Berichterstatters als Einzelrichter vom 15.03.2013 - 3 K 4113/12 -).

Somit hat der Kläger jedoch nur Anspruch auf Gewährung weiterer Kassenleistungen in Höhe von EUR 36,22. Im Übrigen war die Klage daher abzuweisen.

Gründe für eine Zulassung der Berufung (§§ 124 a Abs. 1. 124 Abs. 2 Nrn. 3 und 4 VwGO) liegen nicht vor.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 S. 1 VwGO.

 

 


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