III. Abschnitt - Zusammenarbeit mit Dritten

Die §§ 16 bis 17a regeln spezifische Formen der zahnärztlichen Berufsausübung.

Die Musterberufsordnung beinhaltet hinsichtlich neuer Kooperationsformen den Hinweis, dass solche Kooperationsformen im Rahmen geltenden Rechts zulässig sind. Ob dies im Einzelfall auch eine GmbH oder Aktiengesellschaft sein kann, kann nicht über die Berufsordnung der Kammern, sondern nur durch die (Heilberufe-)Kammergesetze der Länder geregelt werden.

Mit der Regelung in Abs.1 sind neben den bekannten Formen der Berufsausübungsgemeinschaft (früher: Gemeinschaftspraxis) und Organisationsgemeinschaft (z. B. Praxisgemeinschaft) auch neue Formen der Berufsausübung im gesetzlich zulässigen Rahmen eröffnet. Zugleich wird auf die gesetzlichen Schranken hingewiesen.

Die Berufsausübungsgemeinschaften werden in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder Partnerschaftsgesellschaft geführt. Wesensmerkmal der Berufsausübungsgemeinschaften ist der organisatorische Zusammenschluss von zwei oder mehr Zahnärzten in gemeinsamen Räumen, wobei die vorhandene Einrichtung gemeinsam genutzt wird, ebenso wird das Personal durch die Gesellschaft beschäftigt. Praxisorganisation und Abrechnung finden gemeinschaftlich statt. Der Behandlungsvertrag wird mit der Gesellschaft geschlossen, demzufolge kann die zahnärztliche Behandlung durch jeden der beteiligten zahnärztlichen Mitgesellschafter erbracht werden.

Keine gemeinsame Berufsausübung erfolgt im Rahmen einer Organisationsgemeinschaft, wie beispielsweise einer Praxisgemeinschaft, die den Vorschriften der Gesellschaft bürgerlichen Rechts (§§ 705 ff BGB) folgt. Im Unterschied zu den Berufsausübungsgemeinschaften handelt hier jeder der beteiligten Zahnärzte eigenverantwortlich im Rahmen der Erfüllung seiner beruflichen Pflichten. Es findet lediglich eine gemeinschaftliche Nutzung von Räumen, Einrichtung oder dem Einsatz von Personal statt. Der Behandlungsvertrag wird hier durch jeden der beteiligten Zahnärzte im eigenen Namen und auf eigene Rechnung geschlossen, es findet demzufolge auch eine getrennte Abrechnung, z. B. gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, statt. Bezieht sich die Kooperation ausschließlich auf die gemeinsame Nutzung von Geräten, wird diese Organisationsgemeinschaft als Apparategemeinschaft bezeichnet.

Eine weitere Form einer Organisationsgemeinschaft ist die sog. „Praxislaborgemeinschaft“. Nach einer Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein (U. v. 07.06.1994, Az.: L 6 Ka 25/93) ist es Zahnärzten gestattet, sich zum Betrieb eines gemeinschaftlichen Praxislabors unter bestimmten Voraussetzungen zusammenzuschließen, siehe hierzu auch § 11.

Obgleich in der Berufsordnung nicht ausdrücklich erwähnt, ist auch die Ausübung der Zahnheilkunde in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) grundsätzlich zulässig. Dies hat der BGH (U. v. 25.11.1993, Az.: I ZR 281/91) entschieden. Allerdings sind mit dieser Gesellschaftsform erhebliche Nachteile und kaum Vorteile verbunden. Andere rein gewerbliche Formen der Berufsausübung wie etwa die Kommanditgesellschaft (KG) oder die Offene Handelsgesellschaft (OHG) sind nicht zulässig. Der Beruf des Zahnarztes ist wegen § 1 Absatz 4 ZHG kein Gewerbe. Eine Eintragung in das Handelsregister lässt das zahnärztliche Berufsrecht nicht zu.

So kann die GmbH nicht im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung tätig werden, sofern sie nicht als Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zugelassen wurde. Zudem erstatten die privaten Krankenversicherer Liquidationen der GmbH nur unter bestimmten Voraussetzungen. Die Haftungsbegrenzung der GmbH greift nicht bei deliktischer Inanspruchnahme des Behandlers.

Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung kann sowohl ein fachgleiches als auch ein fach-übergreifendes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gegründet werden (§ 95 Abs. 1 S. 2 SGB V).

Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach § 95 Abs. 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen tätig, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, ist auch eine kooperative Leitung möglich.

Nach § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V ist die Gründung eines MVZ nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) oder in einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform möglich. Die Gesetzesbegründung erwähnt als Personengesellschaften die Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) und die Partnerschaftsgesellschaft (GbR). Zur Firmierung und Namensgebung von MVZ siehe unter § 22 - „Praxisschild“.

Das MVZ unterliegt, sofern es als juristische Person des Privatrechts betrieben wird, nicht unmittelbar dem zahnärztlichen Berufsrecht, wohl aber die darin organisierten bzw. tätigen Berufsangehörigen. Der BGH (U. v. 14.04.1994, Az.: I ZR 12/92) sieht im Falle der Duldung einer berufswidrigen Handlung durch den Arzt einen Wettbewerbsverstoß und mithin eine Störerhaftung der juristischen Person. Die Störerhaftung soll dabei auch einer Umgehung des standesrechtlichen Verbots entgegenwirken, mit der Folge, dass auch ein MVZ nicht losgelöst vom Berufsrecht tätig sein kann.

Fraglich erscheint, ob damit auch der Zusammenschluss als „Praxisverbund“ nach § 73a SGB V zulässig ist. Dabei handelt es sich weder um eine Berufsausübungsgemeinschaft noch eine Organisationsgemeinschaft. Jeder der beteiligten Zahnärzte (und Ärzte) bleibt selbstständig und behält seinen Praxissitz bei. Der Zusammenschluss soll einem gemeinsamen Versorgungsziel im Rahmen der vertrags-(zahn)ärztlichen Versorgung der Versicherten der GKV dienen. Diese Zusammenschlüsse finden sich bislang vorrangig im ärztlichen Bereich.

Ein Zusammenschluss von Zahnärzten zu einer Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung ist grundsätzlich möglich, sofern die berufsrechtlichen Regelungen für Zahnärzte in den einzelnen Bundesländern eine gesetzliche Regelung für eine PartGmbB und deren Berufshaftpflichtversicherung vorsehen.

Berufsrechtliche Grundvoraussetzung im Falle der Eingehung jedweder Kooperation ist die Wahrung der eigenverantwortlichen und selbstständigen Berufsausübung des Zahnarztes; er darf in medizinisch-fachlichen Angelegenheiten nicht Weisungen anderer Mitgesellschafter unterliegen.

Keinesfalls darf das Recht des Patienten auf die freie Arztwahl durch die Eingehung von Kooperationen beeinträchtigt werden.

Mit der Wahl der gesellschaftsrechtlichen Ausgestaltung geht gemäß Abs. 2 auch die Möglichkeit einher, mehreren Berufsausübungsgemeinschaften anzugehören. Der Verweis auf § 9 macht dabei deutlich, dass diese Berufsausübungsgemeinschaften auch überörtlich angesiedelt sein können. Gleichzeitig bleibt Gestaltungsgrenze über die eigenverantwortlich zu prüfende Voraussetzung, dass die Versorgung der Patienten in jedem einzelnen Fall sichergestellt sein muss.

Vertiefende Hinweise finden sich in der Broschüre „Formen zahnärztlicher Berufsausübung“ der Bundeszahnärztekammer.

Die Kooperation von Zahnärzten ist nicht auf eine Zusammenarbeit mit Kollegen beschränkt. Vertiefende Hinweise finden sich in der Broschüre „Formen zahnärztlicher Berufsausübung“ der Bundeszahnärztekammer.

Als Eigenverantwortung bezeichnet man die Möglichkeit, die Fähigkeit, die Bereitschaft und die Pflicht für das eigene Handeln, Reden und Unterlassen Verantwortung zu tragen.

Siehe zu den Begriffen „eigenverantwortlich“, „fachlich unabhängig“ und „freiberuflich“ § 2 Abs. 1.

§ 17 Abs. 2 konkretisiert den nach § 1 Abs. 3 PartGG zugelassenen Berufsrechtsvorbehalt. Andernfalls könnte der Zahnarzt mit allen anderen vom PartGG erfassten Berufen eine Partnerschaft schließen und dort als Zahnarzt tätig sein. Mit dem Zusatz „oder anderen Gesellschaftsformen“ wird der Regelungsgehalt über die Partnerschaft hinaus ausgedehnt. Dazu ist im Jahr 2013 eine Entscheidung des BGH ergangen (B. v. 11.07.2013, Az.: II ZB 7/11), die dieser dem Bundesverfassungsgericht nach Art. 100 GG vorgelegt hat.

In einer Entscheidung hat das Bundesverfassungsgericht (B. v. 12.01.2016, Az.: 1 BvL 6/13) im Rahmen eines Normenkontrollverfahrens über die Sozietätsfähigkeit von Rechtsanwälten und Ärzten/Apothekern (in Partnerschaftsgesellschaften) entschieden und festgestellt, dass das pauschale Sozietätsverbot - wie dieses in der Bundesrechtsanwaltsordnung normiert war - gegen Art. 12 Abs. 1 GG verstößt. Die interprofessionelle Zusammenarbeit von Rechtsanwälten mit Ärzten und Apothekern stelle keine zusätzlichen Risiken für die Einhaltung der anwaltlichen Berufspflichten (hier: der Schweigepflicht) und mithin kein erhöhtes Gefährdungspotenzial für die anwaltliche Unabhängigkeit dar, da auch die Heilberufe einer beruflichen Verschwiegenheit unterliegen. Auch die Berufsausübung in einer Partnerschaftsgesellschaft befreit den jeweiligen Berufsträger nicht von seinen berufsrechtlichen Pflichten (vgl. § 6 Abs. 1 PartGG), sodass die berufsrechtlich vorgegebenen Verschwiegenheitspflichten gewahrt bleiben.

Die Ausübung der Zahnheilkunde ist in den meisten Kammerbereichen nach Maßgabe der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen (Heilberufe-Kammergesetze) nicht nur als Einzelperson oder Gesellschaft bürgerlichen Rechts, sondern auch als juristische Person des Privatrechts zulässig. Der Bundesgerichtshof hat schon 1993 entschieden, dass die Erbringung ambulanter Zahnbehandlungen auch durch eine GmbH möglich ist (BGH, U. v. 21.11.1993, Az.: I ZR 281/91).

Ungeachtet dessen ist (Zahn-)Ärzten die Niederlassung in der Rechtsform einer GmbH nur in einem Teil der Bundesländer erlaubt, so auch bislang in Rheinland-Pfalz nach dem dortigen Heilberufsgesetz. Der Verfassungsgerichtshof Rheinland-Pfalz hat nun in zwei Entscheidungen vom 31.03.2017 (Az.: VGH N 4/16 und VGH N 5/16) ausgeführt, dass die ärztliche Berufsordnung (hier: Rheinland-Pfalz) eine freiberufliche ärztliche Tätigkeit auch in der Rechtsform einer GmbH zulasse, wenn die Ärztegesellschaft die in der Berufsordnung genannten Voraussetzungen erfülle. Dies sei dann gegeben, wenn die GmbH von einem Arzt geleitet werde und Ärzte insgesamt die Mehrheit der Geschäftsanteile und Stimmrechte hätten, denn in diesem Falle würde alles dafürsprechen, dass die „berufsrechtlichen Belange nicht beeinträchtigt seien“. Betroffen von der Entscheidung ist zunächst nur die Versorgung von Privatpatienten, denn gemäß den bundesweit geltenden vertrags(zahn-)ärztlichen Regelungen können (Zahn-)Ärzte weder eine Einzelpraxis noch eine Berufsausübungsgemeinschaft als GmbH anmelden.

Um sicherzustellen, dass bei den Behandlungen zahnmedizinische und keine rein wirtschaftlichen Be-lange maßgeblich sind, dürfen Zahnheilkundegesellschaften nur unter den in a) bis c) aufgeführten Voraussetzungen betrieben werden. Die Vorgaben dienen zudem der Sicherung der Therapiefreiheit des behandelnden Zahnarztes.

Kommentierung zu a)

Die verantwortliche Führung der Gesellschaft kann nur durch einen Zahnarzt erfolgen, da nur dieser dafür Sorge tragen kann, dass die zahnmedizinischen Belange bei der Ausübung der Zahnheilkunde durch die Gesellschaft maßgeblich sind und beachtet werden.

Kommentierung zu b)

Die Mehrheit der Gesellschaftsanteile und der Stimmrechte muss in zahnärztlicher Hand liegen, da ansonsten nichtzahnärztliche Gesellschafter den in der Gesellschaft tätigen Zahnärzten Vorgaben machen könnten, die mit der Maßgeblichkeit zahnmedizinischer Belange für die Berufsausübung und der Therapiefreiheit nicht vereinbar wären.

Kommentierung zu c)

Dritte dürfen nicht am Gewinn der Zahnheilkundegesellschaft beteiligt werden, da Zweck der zahnärztlichen Berufsausübung die Ausübung der Heilkunde am Menschen und nicht wie bei gewerblicher Betätigung die Gewinnerzielung und die Verteilung des Gewinns an Dritte ist.

Der Verweis auf das Zahnheilkundegesetz (ZHG) betrifft die Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde (Berufserlaubnis). Diese umfasst den Regelfall der Approbation sowie die Fälle der Berufserlaubnis gemäß § 13 ZHG.

Beschäftigt ein Praxisinhaber beispielsweise Assistenten zur Vorbereitung auf die Kenntnisprüfung, muss er sich persönlich davon überzeugen, dass diese eine Berufserlaubnis besitzen. Beschäftigt ein Praxisinhaber angestellte Zahnärzte, muss er sich persönlich davon überzeugen, dass diese Personen approbiert sind.

Der Regelungsinhalt betrifft die Beschäftigung angestellter Zahnärzte in allen zulässigen Praxisformen, insbesondere in MVZ, GmbH oder Kliniken.

Unter „Leitung“ ist die fachliche und rechtliche Verantwortlichkeit im Rahmen der zahnärztlichen Berufsausübung zu verstehen. Die Leitung findet ihre Grenze in der Diagnose- und Therapiefreiheit.

Berufsrechtlich ist die Anzahl der angestellten Zahnärzte nicht begrenzt. Eine solche Beschränkung ergibt sich im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung aus § 9 Abs. 3 BMV-Z, wonach ein Vertragszahnarzt grundsätzlich bis zu drei (mit Ausnahmegenehmigung vier) vollzeitbeschäftigte Zahnärzte anstellen kann. Die Musterweiterbildungsordnung sieht gemäß § 10 Abs. 2 die Beschränkung auf nur einen weiterzubildenden Zahnarzt je Ermächtigung vor.

Im Falle der Beschäftigung angestellter Zahnärzte sollte besonderes Augenmerk auf die steuerrechtlichen Auswirkungen gerichtet werden. Nach der sog. Stempeltheorie müssen die von angestellten Zahnärzten erbrachten Leistungen den „Stempel der Persönlichkeit des Arbeitgeberzahnarztes“ tragen. Der anstellende Zahnarzt muss - wenn er steuerlich die Freiberuflichkeit nicht verlassen will - „leitend und eigenverantwortlich“ tätig sein und regelmäßig durch eine eingehende Kontrolle auf die Tätigkeit seiner angestellten Zahnärzte - patientenbezogen - Einfluss nehmen (BGH, U. v. 16.07.2014, Az.: VIII R 41/12). Je höher die Anzahl der angestellten Zahnärzte ist, desto eher wird das Berufsbild der Freiberuflichkeit in Richtung einer Gewerblichkeit verlassen und im Ergebnis eine Gewerbesteuerpflicht auslösen.

Die Vergütung des angestellten Zahnarztes muss zu angemessenen Bedingungen erfolgen und dem Ausbildungsstand und der Leistung des angestellten Zahnarztes entsprechen (für Rechtsanwälte: BGH, B. v. 30.11.2009, Az.: AnwZ (B) 11/08). Daneben genießt ein angestellter Zahnarzt die Rechte der übrigen Arbeitnehmer (z. B. Zahlung des hälftigen Beitrags zum Versorgungswerk). Mangels bestehender Tarifverträge für angestellte Zahnärzte, die regelmäßig Orientierung hinsichtlich der angemessenen Höhe bieten, fällt eine Beurteilung einer „angemessenen Vergütung“ schwer. Anhaltspunkte können hier Tarifverträge bieten, denen Zahnärzte unterfallen, die in öffentlichen Krankenhäusern und Zahnkliniken tätig sind.

Weitere Anhaltspunkte für die Beurteilung der Angemessenheit sind regelmäßig individuelle (mitarbeiterbezogene) Aspekte, wie Qualifikation, Berufserfahrung, Leistungsumfang etc. sowie Arbeitsmarktsituation und Ortsüblichkeit.

Im Übrigen widerspricht es der Natur des Angestelltenverhältnisses, das wirtschaftliche Risiko auf den Arbeitnehmer abzuwälzen. Bereits 1984 hat das Bundesarbeitsgericht festgestellt, dass Gewinn- und Verlustbeteiligungsmodelle unwirksam sind, wenn sie den Arbeitnehmer in unzulässiger Weise mit dem Betriebs- und Wirtschaftsrisiko belasten (U. v. 21.03.1984, Az.: 5 AZR 462/82). Daher ist die Vereinbarung einer reinen Umsatzvergütung für einen angestellten Zahnarzt als äußerst problematisch zu erachten, da hier die Gefahr der Scheinselbstständigkeit besteht.

Die Regelung soll den Angestellten vor der Anscheinshaftung schützen, die ihn ohne den Hinweis auf das Anstellungsverhältnis treffen würde. Andererseits ist damit auch der Schutz Dritter (Patienten, Geschäftspartner) bezweckt, um diese darüber zu informieren, mit wem die Vertragsbeziehung zustande kommt.

Im Rahmen der Berufsausbildung von Zahnmedizinischen Fachangestellten sind neben den Regelungen des Berufsbildungsgesetzes eine Reihe von weiteren Gesetzen und Vorschriften (z. B. Jugendarbeitsschutzgesetz, Arbeitszeitordnung) zu beachten. Von diesen Regelungen darf zum Nachteil der Auszubildenden nicht abgewichen werden, soweit sie zwingend sind.

Es ist dringend zu raten, die Empfehlungen der (Landes-)Zahnärztekammern über die Höhe der Ausbildungsvergütung zu beachten, die zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs der vorgeschriebenen „angemessenen Vergütung“ dienen. Dadurch ist sichergestellt, dass die Ausbildungsvergütung tatsächlich angemessen ist. Eine geringe Abweichung (nach unten bis i. d. R. um 20 %) ist aufgrund regionaler Besonderheiten im Einzelfall möglich (BAG, U. v. 25.07.2002, Az.: 6 AZR 311/00).

Die Regelung in Satz 2 korrespondiert mit den Verpflichtungen aus dem Berufsbildungsgesetz.

Das gesamte zahnärztliche Handeln ist geprägt durch den „Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung“. Die persönliche Leistungserbringung ist Wesensmerkmal freiberuflicher Leistung im freien Heilberuf und dient der Patientensicherheit, hat zugleich aber auch haftungsrechtliche und gebührenrechtliche Relevanz. Demnach ist der Kernbereich der Feststellung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten originäre Aufgabe der Zahnärztin bzw. des Zahnarztes.

Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung ergibt sich im Wesentlichen aus dem Dienstvertragsrecht, also der Rechtsbeziehung zwischen dem Zahnarzt auf der einen Seite und dem Patienten auf der anderen Seite. So ist im § 613 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB)1 erwähnt: „Der zur Dienstleistung Verpflichtete hat die Dienste im Zweifel in Person zu leisten.“

Derselbe Grundsatz findet sich auch in § 4 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Hier ist von „eigenen Leistungen“ des Zahnarztes die Rede. Der Zahnarzt kann danach „Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht und Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen)“.

Darüber hinaus ist im Vertragszahnarztrecht im SGB V eine Regelung zu finden. In § 15 Abs. 13 heißt es hier: „… zahnärztliche Behandlung wird von … Zahnärzten erbracht … Sind Hilfeleistungen anderer Personenerforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Zahnarzt angeordnet und verantwortet werden.“

Dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung ist also nicht zu entnehmen, dass der Zahnarzt alle Leistungen selbst durchführen muss. Die Rechtsgrundlagen enthalten vielmehr das Recht, andere Personen zur Leistungsassistenz heranzuziehen.

Das Zahnheilkundegesetz (ZHG) eröffnet die Möglichkeit, dass unter bestimmten Voraussetzungen zahnärztliche Leistungen, die nicht zum Kernbereich zahnärztlichen Handelns gehören, an dafür aus- und fort-gebildetes Fachpersonal delegiert werden können.

§ 19 Abs. 2 regelt den zulässigen Rahmen der Delegation. Grundlage ist insoweit § 1 Abs. 5 und 6 des Zahnheilkundegesetzes:

(5) Approbierte Zahnärzte können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxepersonal mit abgeschlossener Ausbildung wie zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygienikerin delegieren: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung z. B. mit Lack oder Gel, Versiegelung von kariesfreien Fissuren.

(6) In der Kieferorthopädie können insbesondere folgende Tätigkeiten an zahnmedizinische Fachhelfe-rinnen, weitergebildete Zahnarzthelferinnen oder Dentalhygienikerinnen delegiert werden: Ausligieren von Bögen, Einligieren von Bögen im ausgeformten Zahnbogen, Auswahl und Anprobe von Bändern an Patienten, Entfernen von Kunststoffresten und Zahnpolitur auch mit rotierenden Instrumenten nach Bracketentfernung durch den Zahnarzt.

Diese im § 1 ZHG genannten Qualifikationsstufen sind jedoch nicht abschließend zu verstehen, was der beispielhaften Aufzählung (wie ...“) zu entnehmen ist. Andererseits ergibt sich aus dem Gesetzestext, dass eine Delegation an bestimmte Personengruppen per se nicht in Betracht kommt.

So kann keine Delegation an Auszubildende erfolgen, da nach dem Gesetzeswortlaut eine abgeschlossene Ausbildung Voraussetzung für eine Delegation ist.

Ebenso scheidet eine Übertragung zahnärztlicher Leistungen an sog. „Dental- und Zahnkosmetiker/innen“ aus. Hierbei handelt es sich weder um ein eigenes Berufsbild noch um einen Ausbildungsberuf und auch nicht um eine Aufstiegsfortbildung.

Eine Delegation an alle anderen fortgebildeten Zahnmedizinischen Fachangestellten und Zahnarzthelfe-rinnen, wie z. B. Zahnmedizinische Fachassistentinnen (ZMF) oder Zahnmedizinische Prophylaxeassistentinnen (ZMP), ist möglich, auch wenn diese im ZHG nicht ausdrücklich Erwähnung finden. Es handelt sich hierbei zwar ebenfalls nicht um eigenständige Berufsbilder, aber um eine Aufstiegsfortbildung, die für die Wahrnehmung von Aufgaben mit größerem Verantwortungsbereich qualifiziert.

Zum Teil wird die Auffassung vertreten, dass eine Delegation kein Anstellungsverhältnis fordert, sondern die Leistungen auch an selbstständig tätige Personen übertragen werden können.

So hat das LSG Rheinland-Pfalz (U. v. 27.07.2015, Az.: L 2 R 200/13) entschieden, dass eine Zahnmedizinische Fachassistentin (ZMF) auf Honorarbasis in Selbstständigkeit entsprechende Leistungen erbringen könne. Das ZHG fordere nicht, so das Gericht, dass nur an Angestellte delegiert werden könne. Dem gesetzlichen Erfordernis nach dem ZHG werde auch bei einer Selbstständigkeit Genüge getan, wenn der Zahnarzt die Kontroll- und Überwachungsfunktion wahrnehme.

In dem zur Entscheidung stehenden Fall - es ging um die Frage, ob ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis besteht - konnte die Zahnmedizinische Fachassistentin ihre Arbeitszeit frei bestimmen, sie konnte sich die Patienten selbst auswählen und war auch hinsichtlich ihrer Arbeitsweise frei. Sie stellte dem Zahnarzt für ihre Tätigkeit eine Rechnung, die der Zahnarzt dann im Wege der Privatliquidation mit den Patienten abrechnete.

Die Entscheidung des Landessozialgerichts ist, nach hier vertretener Auffassung, aus rechtlicher Sicht nicht haltbar. Zum einen hat das LSG Rheinland-Pfalz den Wortlaut des ZHG völlig außer Acht gelassen, denn im Zahnheilkundegesetz ist ausdrücklich normiert, dass nur an „qualifiziertes Prophylaxe-Personal“ delegiert werden kann. Damit wird schon von Gesetzes wegen deutlich zum Ausdruck gebracht, dass auf ein abhängiges sozialversicherungsrechtliches Beschäftigungsverhältnis abgestellt wird, denn als „Personal“ werden abhängig Beschäftigte im Sinne einer Arbeitnehmerschaft bezeichnet.

Zum anderen hat das Gericht auch den Vorbehalt des Gesetzes missachtet, denn die zahnärztliche Leistung, die im Übrigen nur von einem approbierten Zahnarzt delegiert werden kann, bleibt eine zahnärztliche Leistung auch dann, wenn diese von qualifiziertem Fachpersonal erbracht wird. Solche Leistungen können nur in Ausnahmefällen und unter bestimmten Vorgaben an qualifiziertes Fachpersonal übertragen werden.

Auch nach den Grundsätzen für eine Delegation wird deutlich, dass es sich bei der Übertragung von zahnärztlichen Leistungen nicht um eine selbstständige Tätigkeit handeln kann, denn die ordnungsgemäße Delegation bedingt eine Reihe von Vorgaben, die einem selbstständigen freiberuflichen Handeln zuwiderlaufen.

Das Erfordernis eines Anstellungsverhältnisses macht zugleich deutlich, dass die Tätigkeit dem Zahnarzt sowohl vertraglich als auch gebühren- und haftungsrechtlich zugeordnet wird, denn auch im Fall der Delegation haftet der Zahnarzt für die fachgemäße Leistungserbringung.

Darüber hinaus bestünde auch die Gefahr der Scheinselbstständigkeit. Die Folgen wären, dass rückwirkend ein unbefristetes Arbeitsverhältnis zwischen dem Zahnarzt und der Zahnmedizinischen Fachangestellten festgestellt werden könnte, mit allen arbeitsrechtlichen Konsequenzen, wie z. B. der Einhaltung einer Kündigungsfrist und einer Nachzahlung der nicht abgeführten Sozialabgaben. Zudem droht möglicherweise ein Strafverfahren wegen Nichtabführung dieser Sozialabgaben.

Nach einem Beschluss des LSG Baden-Württemberg vom 08.07.2016 (Az.: L 4 R 4979/15) besteht eine selbstständige und mithin nicht sozialversicherungspflichtige Tätigkeit dann, wenn keine Eingliederung in den Betrieb besteht. Das LSG urteilte, dass eine zahnmedizinische Verwaltungsassistentin, die für mehrere Zahnarztpraxen im Rahmen eines eigenen angemeldeten Gewerbes („Zahnmedizinische Verwaltungstätigkeit“) tätig ist und diese Tätigkeit monatlich in Rechnung stellt, nicht abhängig beschäftigt ist. Eine abhängige Beschäftigung setzt voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist, was bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb dann besteht, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und hinsichtlich Zeit, Dauer, Ort und Art der Beschäftigung dem umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Maßgeblich ist das Gesamtbild der Arbeitsleistung (BSG, U. v. 12.02.2004, Az.: B 12 KR 26/02 R). Im zu entscheidenden Fall bestand nach dem LSG kein arbeitsrechtliches Weisungsrecht. Die Verwaltungsassistentin war weder in die Arbeitsorganisation der Praxis eingebunden und sie erledigte ihre Tätigkeit ohne Mitwirkung der anderen Praxisangestellten, noch unterlag sie bei der Ausübung ihrer Tätigkeit einem fachlichen Weisungsrecht des Praxisinhabers. Auch die Tatsache, dass die Verwaltungsassistentin eigene Rechnungen stellte und für mehrere Zahnarztpraxen tätig war, war für das LSG dafür ausschlaggebend, von einer nicht sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit auszugehen.

Grundsätze einer ordnungsgemäßen Delegation:
1. Information und Einwilligung des Patienten
Zunächst bedarf es einer Information des Patienten, dass die Tätigkeit von einer Zahnmedizinischen Fach-angestellten erbracht wird. Der Patient muss mit einer Übertragung der Tätigkeit auch einverstanden sein.

2. Tätigkeit fällt nicht in Kernbereich des Zahnarztes
Die zu übertragende Tätigkeit darf nicht unter den Arztvorbehalt fallen und somit keine höchstpersönliche Leistungserbringung durch den Zahnarzt erfordern. Zum Kernbereich des (zahn-)ärztlichen Handelns gehören und mithin nicht delegierbar sind:

• die Indikation,
• die Untersuchung,
• die Erstellung der Diagnose,
• die Therapieplanung sowie
• invasive Tätigkeiten.

3. Delegationsleistung muss vorliegen
Es muss sich um eine delegierbare Leistung handeln. Delegierbar sind nur vorbereitende, unterstützende, ergänzende oder mitwirkende Tätigkeiten. Maßstab sind die Abs. 5 und 6 des § 1 ZHG. Alle dort beschriebenen Maßnahmen können an entsprechend aus- und fortgebildetes Personal delegiert werden. Zu beachten ist, dass die genannten Leistungen nicht abschließend sind („insbesondere“). Es können mithin weitere Aufgaben delegiert werden, diese müssen aber, nach einem Urteil des LSG Baden-Württemberg (U. v. 01.09.2014, Az.: L 5 KA 3947/03) in punkto Schwierigkeit und Gefährdungspotenzial mit den im ZHG genannten Leistungen vergleichbar sein. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass Leistung und Verantwortung nicht dahingehend übertragen werden können, dass die Leistung des zahnärztlichen Fachpersonals die Leistungen des Zahnarztes vollständig ersetzt.

4. Qualifikation des Personals muss gegeben sein
Wichtig bei der Delegation zahnärztlicher Leistungen ist des Weiteren, dass die fachliche Befähigung der Zahnmedizinischen Fachangestellten vorhanden ist, denn Art, Inhalt und Umfang der Assistenz hängt von der objektiven und subjektiven Qualifikation ab. Unter dem Begriff „objektive Qualifikation“ wird die durch Ausbildung und Fortbildung erworbene Qualifikation verstanden. Eine Person darf nicht mit Leistungen betraut werden, für die sie nicht aus- oder fortgebildet ist. Die „subjektive Qualifikation“ beschreibt die persönlichen Kenntnisse, praktischen Fertigkeiten und Fähigkeiten zur Übernahme der konkreten Dienstleistung. Je höher die Qualifikation einer Person ist, desto mehr Tätigkeiten können delegiert werden.

5. Persönliche Überzeugung von der Qualifikation durch den Zahnarzt
Der Zahnarzt hat sich persönlich davon zu überzeugen, dass die von ihm mit der Tätigkeit betraute Zahn-medizinische Fachangestellte auch in der Lage ist, die konkrete Leistung zu tätigen. Diese Überprüfung der Qualifikation kann vom Zahnarzt keinem Dritten, z. B. einer anderen höher qualifizierten Zahnmedizinischen Fachangestellten, überlassen werden.

6. Anordnung der Maßnahme
Zwingend ist ebenfalls, dass durch den Zahnarzt eine zielgerichtete Anordnung der betreffenden Maßnahme erfolgt. Das mit der Tätigkeit betraute Fachpersonal muss genaue fachliche Instruktionen über die Maßnahme und deren Durchführung erhalten.

7. Überwachung der Ausführung (Aufsicht)
Unerlässlich für die ordnungsgemäße Delegation ist die Aufsicht durch den Zahnarzt. Nicht erforderlich ist, dass eine ständige Beobachtung der durchführenden Fachperson erfolgt. Dies würde auch dem Sinn und Zweck einer Delegation widersprechen. Ausreichend, aber ebenfalls zwingend erforderlich, ist vielmehr, dass der Zahnarzt bei Rückfragen oder Komplikationen erreichbar ist und eine Endkontrolle der Arbeit vornimmt.

Art, Inhalt und Umfang der Delegation an das nicht zahnärztliche Fachpersonal hängen im Rahmen der Vorgaben nach § 1 Abs. 5 und 6 ZHG im Wesentlichen von der objektiv und subjektiv überprüften Qualifikation sowie vom konkreten Krankheitsbild ab. Näheres erläutert der Delegationsrahmen der Bundeszahnärztekammer.

Der Zahnarzt trägt die volle Verantwortung und haftet im Rahmen des Behandlungsvertrags im Falle von Fehlern seiner Mitarbeiter wie für eigenes Verschulden (§ 278 BGB). Während des Einsatzes muss der Zahnarzt jederzeit für Rückfragen, Korrekturen oder bei Komplikationen zur Verfügung stehen. Erbringen nichtzahnärztliche Mitarbeiter nach Befundung des Zahnarztes delegierte Leistungen, muss der Zahnarzt erreichbar sein. Auch die „Endkontrolle“ ist Sache des Zahnarztes. Es ist daher unzulässig, in der Zahnarztpraxis aufgrund genereller Anordnung an das Praxispersonal Leistungen durchführen zu lassen, wenn der Zahnarzt persönlich nicht in der Praxis erscheinen kann oder für längere Zeit abwesend ist.