Kosten und Versicherungsfragen

Der medizinisch-technische Fortschritt und neue wissenschaftliche Erkenntnisse haben die zahnmedizinische Versorgung und damit das zahnärztliche Berufsbild in den vergangenen 20 Jahren gründlich in Richtung Prävention verändert.

Von diesem Fortschritt sollen die Patienten auch in einem solidarischen Krankenversicherungssystem umfassend profitieren können.

Ziel ist es, das Erstattungssystem so umzugestalten, dass der Patient individuell aus allen möglichen Therapiealternativen frei wählen kann, ohne seinen Anspruch auf den Zuschuss aus der solidarischen Versicherung zu verlieren.

Das bis zum 31. Dezember 2004 geltende prozentuale Erstattungssystem beim Zahnersatz war wenig präventiv orientiert und ungerecht ausgestaltet. Es  bevorteilte den Patienten, der von sich aus in der Lage war, eine finanziell aufwendigere und damit hochwertigere Versorgung zu finanzieren.
Jeder, der bereits von einer Zahnersatzlösung betroffen war, hat festgestellt, dass es für eine Situation in der Zahnmedizin oftmals mehrere Lösungsmöglichkeiten gibt. Die vorherige prozentuale Regelung machte es möglich, dass derjenige, der sich hochwertigeren Zahnersatz selbst leisten konnte, auch höhere Zuschüsse aus der gesetzlichen Krankenversicherung erhielt.

Im Sinne des Solidargedankens ist diese Regelung sicherlich nicht gerecht, so dass hier Änderungsbedarf bestand.  Außerdem erhielt der Patient beim gleichen Befund für bestimmte Zahnersatzformen Zuschüsse von seiner Krankenkasse, für andere, sehr aufwendige und hochwertige Versorgungen  (z.B.  Zahnersatz auf Implantaten) jedoch nicht.

Das von der Zahnärzteschaft eingebrachte befundorientierte Festzuschussmodell basiert auf der Tatsache, dass die moderne Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde meist verschiedene wissenschaftlich anerkannte Therapieoptionen für ein und denselben Befund bietet. Ein solches Modell orientiert sich nicht mehr an dem Therapiemittel, also an der Zahnersatzlösung, sondern am Befund, d.h. am Zerstörungszustand der Zähne bzw. an der Anzahl und Lage der fehlenden Zähne.

Beim befundorientierten Festzuschussmodell erhält der Patient unabhängig vom gewählten Therapiemittel einen fixen befundbasierten Festzuschuss von seiner Krankenversicherung.

Das befundbezogene Finanzierungsmodell lässt sich am Beispiel des Befunds "Einzelzahnlücke" anschaulich darstellen (s. Abb.).

Der zahnmedizinische Befund "Einzelzahnlücke" bietet mehrere Therapiealternativen, die sich hinsichtlich Art, Umfang und Kosten voneinander unterscheiden, z.B. Prothese, Brücke, Klebebrücke und Implantat. Bei dem befundbezogenen Festzuschussmodell erhält der Patient einen Festzuschuss für den Befund "Einzelzahnlücke" unabhängig davon, für welches zahnmedizinische Therapiemittel er sich entscheidet. Dieses Erstattungsmodell ist sozial ausgewogen, da es zu keiner Therapieausgrenzung führt: Ob Brücke oder Implantat, die gezahlte Summe bleibt dieselbe und wird solidarisch finanziert (Abb.: horizontale Linie).

In der Vergangenheit zahlten die gesetzlichen Krankenkassen einen prozentualen Zuschuss in Höhe von 50 bis 65 Prozent für das Therapiemittel, ausgenommen Klebebrücke (Ausnahme im Alter von 14 bis 20 Jahren) und Implantat.

Eine prozentuale Bezuschussung bedeutete, dass der Versicherte, der statt einer einfachen eine teurere Versorgung wählte, z.B. eine Brücke statt einer Prothese, einen höheren Betrag von der Krankenkasse erhielt.

Für eine noch aufwendigere Versorgung außerhalb des Leistungsrahmens der GKV (Klebebrücke, Implantat) verlor der Patient den Zuschuss ganz (Therapieausgrenzung), obwohl diese Alternativen eine ursachengerechte, minimalinvasive und präventionsorientierte  Behandlung darstellen (Abb.: vertikale Linie).

Befundbezogenes Festzuschussmodell mit Kostenerstattung am Beispiel des Befundes "Einzelzahnlücke" (nach W. Wagner, Mainz)

• Uneingeschränkte Teilnahme am wissenschaftlichen und technischen Fortschritt in der Zahnmedizin ohne auf den Anspruch einer solidarischen Mitfinanzierung zu verzichten.
• Auch neue, wissenschaftlich anerkannte Therapiealternativen können jederzeit integriert werden.
• Förderung der Eigenverantwortung des Patienten ohne Therapieausgrenzung und gleichzeitig höhere Transparenz von Leistung und Kosten.
• Das befundorientierte Festzuschusssystem ist im Sinne des Solidargedankens gerechter.
• Auf Grund seines Befundes kann die Höhe des Festzuschusses klar definiert werden, und die mögliche Kostenbelastung für den Patienten ist klar zu ersehen.
• Schaffung transparenter und klarer Steuerungsregelungen für die solidarische Krankenversicherung.

Ferner eignen sich befundorientierte Festzuschüsse auch für andere Fachbereiche. Es ist nach der erfolgreichen Einführung des Festzuschusssystems im Zahnersatzbereich eine Aufgabe des Berufsstandes, auch andere zahnmedizinische Bereiche mit gesundheitspolitischen Entscheidungsgrundlagen zu unterlegen.

Seit dem 1. Januar 2005 werden von den gesetzlichen Krankenkassen bei der Versorgung mit Zahnersatz statt der bisherigen prozentualen Anteile der Kosten für Zahnersatz befundbezogene Festzuschüsse gezahlt.

Grundlage für die Höhe der Zuzahlung der Krankenkassen ist somit nicht mehr das gewählte Therapiemittel, sondern der individuelle Befund, d.h. der Grad der Zerstörung der Zähne bzw. die Anzahl und Lage der fehlenden Zähne abhängig von der üblicherweise mit diesem Befund eingesetzten Versorgung (sog. Regelversorgungen).

Der Versicherte hat darüber hinaus die Möglichkeit, eine gleichartige oder andersartige Versorgung zu wählen. Die dadurch entstehenden Mehrkosten trägt der Versicherte selbst. Von gleichartiger Versorgungen wird gesprochen, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Andersartige Versorgungen sind Therapiemittel, die nicht die Regelleistung beinhalten und komplett andere Versorgungen zur Anwendung kommen.

Versicherte, die der Härtefallregelung unterliegen, haben Anspruch auf zuzahlungsfreie Versorgung, wenn Sie sich auf die Regelversorgung beschränken. Die Zuzahlungsfreiheit wird durch den doppelten Festzuschuss sichergestellt.

Auch im Festzuschusssystem ist die Bonusregelung weiterhin gültig. Bei regelmäßiger Kontrolle einmal jährlich über die letzten fünf Jahre hinweg erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent, bei regelmäßiger Kontrolle einmal jährlich über die letzten 10 Jahre hinweg um 30 Prozent. Anders ausgedrückt, erhalten die Versicherten bei jährlicher Kontrolluntersuchung in den letzten fünf Jahren 60 Prozent und bei jährlicher Kontrolluntersuchung in den letzten zehn Jahren 65 Prozent der Kosten für die Regelversorgung erstattet.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung.

Autor: Prof. Dr. Dietmar Oesterreich, Vizepräsident der Bundeszahnärztekammer, 2014