Subgingivales Biofilm-Management

Gericht: Verwaltungsgericht Kassel | Aktenzeichen: 1 K 1035/17.KS | Dokumententyp: Urteil | Rechtskraft: unbekannt
Paragraphen: § 6 - Gebühren für andere Leistungen

Leitsatz der Bundeszahnärztekammer zum Urteil

Bei dem subgingivalen Biofilm-Management nach abgeschlossener systematischer Parodontalbehandlung handelt es sich um eine selbständige Leistung, die gemäß § 6 Abs. 1 Gebührenordnung für Zahnärzte – GOZ – analog zu behandeln ist.

Urteilstext


Tenor

Das Verwaltungsgericht Kassel - 1. Kammer – hat durch Richter am VG Dr. … ohne mündliche Verhandlung am 19. Februar 2019 für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu tragen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Voll-streckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der noch festzusetzenden Kosten abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in dersel¬ben Höhe Sicherheit leistet.


Tatbestand

Der Kläger begehrt die Gewährung von Beihilfeleistungen für zahnärztliche Behandlungen.

Der am 24. Mai 1947 geborene Kläger ist Ruhestandsbeamter des Bundes. Die Beklagte ist sein Dienstherr. Der Kläger ist gegenüber seinem Dienstherrn, der Bundesrepublik Deutschland, versorgungs- und beihilfeberechtigt.

Der Zahnarzt des Klägers führte bei diesem am 10. März 2016 und 23. August 2016 jeweils ein subgingivales Biofilm-Management als Dauer-Folgetherapie nach abgeschlossener systematischer Parodontalbehandlung durch. Die Behandlungen kosteten jeweils EUR 88,50. Diese Beträge stellte der Zahnarzt dem Kläger am 14. März 2016 und 23. August 2016 in Rechnung. Der Zahnarzt ordnete diese Behandlungen der Ziffer 4080 des Gebührenverzeichnisses der GOZ zu und berechnete seine Leistung nach § 6 Abs. 1 GOZ analog.

Die Aufwendungen für diese zwei identischen zahnärztlichen Leistungen machte der Kläger am 09. Mai 2016 und 25. August 2016 gegenüber der Beihilfestelle des Bundesamtes für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen geltend. Der Gesamtbetrag der Behandlungen betrug EUR 177,00. Der Bemessungssatz für den Kläger lag bei 70 %. Damit lagen die beihilfefähigen Kosten für die streitgegenständlichen Behandlungen bei EUR 123,90.

Nach Angaben des Klägers hat die private Krankenversicherung den auf sie entfallenden Zahlungsanteil übernommen.

Mit Beihilfebescheiden vom 19. Mai 2016 und 31. August 2016 wurden die Kosten für das subgingivale Biofilm-Management als nicht beihilfefähig eingestuft. In dem Bescheid vom 19. Mai 2016 wurde ausgeführt, dass eine Beihilfegewährung nicht möglich sei, weil die unterstützende Behandlung von Parodontitis mit der gewählten Behand¬lungsmethode ausgeschlossen sei. In dem Bescheid vom 31. August 2016 wurde die fehlende Beihilfefähigkeit anders begründet. Es handele sich um eine über das medizi¬nisch Notwendige hinausgehende Behandlung nach § 6 Abs. 1 BBhV.

Gegen diese Entscheidungen richtete der Kläger seine Widersprüche vom 02. Juni 2016 und 06. September 2016. Der Kläger verlangte nähere Erläuterung zu den Gründen der Nichtgewährung der Beihilfe. Er verwies auf ein ihm seiner Auffassung nach zustehendes Gewohnheitsrecht, da ihm die Beihilfestelle seit 2012 Beihilfe für die streitgegenständliche Behandlung gewährt habe und sich die GOZ seit 2012 nicht geändert habe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 10. Januar 2017, der dem Kläger am 12. Januar 2017 zugestellt wurde, wurden die Widersprüche zurückgewiesen. In der Begründung heißt es, zwar seien die Begründungen in den Ausgangsbescheiden unzutreffend. Jedoch müsse es im Ergebnis bei der ablehnenden Entscheidung bleiben, weil die zahnärztlichen Leistungen nicht im Rahmen und im Sinne des § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet worden seien und mithin auch keine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach § 6 Abs. 1 und 3 BBhV begründet worden sei. Aufgrund der Empfehlung der Bundeszahnärztekammer hätte seitens der Festsetzungsstelle im Rahmen des § 6 Abs. 1 S. 1 i. V. m. Abs. 3 S. 1 BBhV lediglich eine Beihilfegewährung erfolgen können, wenn die Abrechnung der Leistung korrekt analog einer Ziffer aus Abschnitt B des Gebührenverzeichnisses der GOZ (Ziffern 1000 ff.) erfolgt wäre. Das subgingivale Biofilm-Management entspreche der subgingivalen nicht chirurgischen Belagsentfernung im Rahmen der PZR. Diese Leistung könne unter Berücksichtigung der selbstständigen zahnärztlichen, gemäß § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnenden Leistungen dem Abschnitt B mit den Ziffern 1000 bis 1040 der GOZ zugeordnet werden. Die vorliegend in Ansatz gebrachte Ziffer 4080 der GOZ erfülle die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 GOZ nicht und sei somit auch nicht gemäß § 6 Abs. 1 S. 1 i. V. m. Abs. 3 S.1 BBhV beihilfefähig. Im Übrigen könne eine in der Vergangenheit erfolgte rechtsfehlerhafte Anwendung der BBhV mit daraus resultierender Beihilfegewährung keinen Rechtsanspruch auf weitere rechtswidrige Beihilfegewährungen begründen, wenn die Festsetzungsstelle ihren Fehler erkannt habe.

Mit am 07. Februar 2017 beim Verwaltungsgericht Kassel eingegangenem Schriftsatz hat der Kläger Klage erhoben.

Der Kläger vertritt die Rechtsauffassung, dass durch die seit 2012 bis zu den ablehnenden Ausgangsbescheiden stets gewährte Beihilfe für inhaltsgleiche Leistungen für die Beihilfestelle eine Selbstbindung der Verwaltung im Sinne des Art. 3 GG eingetreten sei. Von dieser gefestigten und fortgeltenden Verwaltungspraxis könne die Behörde nicht ohne sachlichen neuen Grund abweichen. Schon aus diesem Grunde ergebe sich ein Anspruch des Klägers auf Gewährung von Beihilfe.

Er ist ferner der Ansicht, dass die Beihilfestelle aufgrund der unterschiedlichen Begrün-dungen in Ausgangs- und Widerspruchbescheiden von einer grundsätzlichen Beihilfefähigkeit ausgehe.

Der Kläger ist der Meinung, dass die ablehnende Begründung im Rahmen des Widerspruchsbescheides, der Zahnarzt habe statt nach den Ziffern 1000 bis 1040 nach der Ziffer 4080 des Gebührenverzeichnisses der GOZ abgerechnet, einen puren Formalis-mus darstelle. Er verweist hierzu auf die Fachstellungnahmen des behandelnden Zahnarztes Herr Volker Uhde (Bl. 24 - 26 d. A.), des Herrn Professor Dr. Schlagenhauf vom Uniklinikum Würzburg (Bl. 27 d. A.) sowie des Herrn Professor Dr. Winzen von der Landeszahnärztekammer Hessen (Bl. 28 d. A.).

Der Kläger beantragt,

1.
unter Aufhebung der Ausgangsbescheide der Beklagten vom 19. Mai 2016 und 31. August 2016 sowie ihres Widerspruchsbescheides vom 10. Januar 2017 die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Beihilfeleistungen für subgingivale nicht chirurgische Belagsentfernung im Rahmen zahnärztlicher Parodontosebehandlung auf Grundlage abgerechneter zahnärztlicher Leistungen gemäß Rechnungen vom 14. März 2016 sowie 23. August 2016 über jeweils EUR 88,50 zu gewähren.

2.
festzustellen, dass die Beklagte zukünftig verpflichtet sei, zahnärztliche Leistungen im Rahmen subgingivaler nicht chirurgischer Belagsentfernung im Rahmen von Parodontosebehandlung als beihilfefähig anzuerkennen und dem Kläger nach entsprechender Abrechnung auf Grundlage erbrachter zahnärztlicher Leistungen entsprechende Beihil-feleistungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen. Die Beklagte vertritt die Ansicht, dass ein Betrag, den ein Zahnarzt nach der GOZ zu Unrecht berechnet habe, nicht beihilfefähig sei. Nach § 10 Abs. 4 GOZ müsse bei einer Analogabrechnung die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich beschrieben und mit dem Hinweis entsprechend sowie der Ziffer und Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung versehen werden. Fehle es an einem dieser Merkmale, sei die Gebühr gemäß § 10 Abs. 1 GOZ nicht fällig, stehe also dem Zahnarzt noch nicht zu und könne somit auch nicht beihilfefähig sein. Die korrekte Abrechnungsziffer sei für die Gewährung von Beihilfe entscheidend. Die analoge Berechnung nach einer Ziffer des Gebührenverzeichnisses der GOZ setzte Gleichwertigkeit voraus, was wiederum Vergleichbarkeit bezüglich Art, Kosten und Zeitaufwand voraussetzte. Der Beklagten erschließe sich diese Vergleichbarkeit nicht aus den Fachstellungnahmen. Die Beklagte vertritt die Meinung, dass das nicht chirurgische subgingivale Biofilm-Management zwar unter Ziffer 1040 oder 4005, nicht aber unter Ziffer 4080 des Gebührenverzeichnisses der GOZ abzurechnen sei. Dies zeige auch die Rechtsprechung einiger Verwaltungsgerichte (Bl. 68 d. A.). Schließlich meint die Beklagte, eine Selbstbindung der Verwaltung liege nicht vor, da die Bewilligung der Beihilfe nur für die gewährte Beihilfe und nicht für zukünftige Aufwendungen gelte.

Mit Schriftsätzen vom 21. März 2017 und 11. Juni 2018 haben die Beteiligten ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Rechtsstreits durch den Berichterstatter erklärt und auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten (Bl. 66 d. A.) verwiesen.


Entscheidungsgründe

Die Klage ist bereits teilweise unzulässig und, soweit sie zulässig ist, unbegründet. Der Antrag zu 1.) ist zulässig, aber unbegründet, der Antrag zu 2.) ist dagegen bereits unzulässig.

Der gemäß § 42 Abs. 1 Var. 2 VwGO statthafte Verpflichtungsantrag zu 1.) ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Beihilfefähigkeit der beiden zahnärztlichen Behandlungen abgelehnt. Die Ausgangsbescheide vom 19. Mai 2016 und 31. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Januar 2017 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO).

Der Kläger hat gemäß § 80 Abs. 3 Nr. 1 BBG i. V. m. § 10 Abs. 1 S. 1 und § 14 und § 6 Abs. 1 S. 1 i. V. m. Abs. 3 S. 1 BBhV keinen Rechtsanspruch auf die beantragte Beihilfe.

Da der Kläger als Ruhestandsbeamter des Bundes im Zeitpunkt der Leistungserbringung Versorgungsempfänger war und ihm ein Ruhegehalt nach §§ 2 und 4 BeamtVG zustand, war er gemäß § 80 Abs. 1 Nr. 2 BBG i. V. m. § 2 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 BBhV beihilfeberechtigt.

Die streitgegenständlichen Aufwendungen sind jedoch keine beihilfefähigen Aufwendungen.

Gemäß § 80 Abs. 3 und 6 BBG i. V. m. § 14 S. 1 und § 6 Abs. 1 S. 1 i. V. m. Abs. 3 S. 1 BBhV sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendun¬gen für zahnärztliche Behandlungen beihilfefähig. Über die Kriterien der Notwendigkeit und Angemessenheit entscheidet gemäß § 51 Abs. 1 BBhV die Festsetzungsstelle. Es handelt sich hierbei um unbestimmte Rechtsbegriffe, die gerichtlich voll überprüfbar sind (vgl. VG Stuttgart, Urteil vom 16. Februar 2017 - 9 K 4439/15 - juris).

Die hier in Rede stehenden zahnärztlichen Behandlungen sind notwendig, da sie gemäß § 6 Abs. 2 S. 2 BBhV nicht in der Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV ausgeschlossen sind und auch ferner gemäß § 6 Abs. 1 BBhV nach einer anerkannten wissenschaftlichen Methode vorgenommen werden.

Darüber hinaus sind die streitgegenständlichen Behandlungen allerdings nicht wirtschaftlich angemessen.

Gemäß § 6 Abs. 3 S. 1 BBhV sind Aufwendungen für zahnärztliche Behandlungen dann wirtschaftlich angemessen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) entsprechen.

Vorliegend handelt es sich bei dem subgingivalen Biofilm-Management als Dauer-Folgetherapie nach abgeschlossener systematischer Parodontalbehandlung um eine selbstständige zahnärztliche Leistung, die in das Gebührenverzeichnis der GOZ nicht aufgenommen worden ist. Eine solche Leistung kann aber gemäß § 6 Abs. 1 S. 1 GOZ entsprechend einer Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden, wenn diese analog in Ansatz gebrachte Leistung des Gebührenverzeichnisses eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung darstellt (einhellige Auffassung, vgl. z.B. OVG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 24. November 2010 - 1 L 146/10 -, Rn. 12, juris).

Die Rechtsauffassung der Beklagten, die Analogabrechnung über Ziffer 4080 sei nicht korrekt und somit auch nicht beihilfefähig, überzeugt. Zutreffend hat die Beklagte in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid ausgeführt, dass die bei dem Kläger vorgenommene Behandlung dem Abschnitt B der GOZ zuzuordnen ist. Einer Beweiserhebung durch Einholung eines Sachverständigengutachtens bedurfte es insoweit nicht, da es vorliegend nicht um medizinische Fragen, sondern um die rechtstechnische Auslegung der Gebührenordnung geht.

Gemäß § 51 Abs. 1 BBhV entscheidet bei der Prüfung der Beihilfefähigkeit die Festsetzungsstelle über die wirtschaftliche Angemessenheit und somit über die Gleichwertigkeit. Ist eine Entscheidung über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation im Zivilrechtswege nicht erfolgt, hat der Dienstherr zu überprüfen, die geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, Rn. 18, juris).

Aus den Stellungnahmen der Zahnärzte (Bl. 24 - 26, 27 und 28 d. A.) ergibt sich, dass die Einordnung des subgingivalen Biofilm-Managements nach Ziffer 4080 durch den behandelnden Zahnarzt zwar gebührenrechtlich nicht zu beanstanden sei, weil durch¬aus aus eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung vorliege. Allerdings habe, und dies ist zwischen den Beteiligten nicht umstritten, die Bundeszahnärztekammer dieses subgingivale Biofilm-Management im Katalog der nach § 6 Abs. 1 GOZ analog zu berechnenden Leistungen dem Abschnitt B (Ziffern 1000 bis 1040) „Prophylaktische Leistungen" zugeordnet. Gleichwertigkeit bedeutet nicht Gleichartigkeit in dem Sinne, dass der behandelnde Zahnarzt zwingend die Analogabrechnung anhand einer Ziffer des Abschnitts B (Ziffern 1000 bis 1040) vornehmen muss. Dies zeigt auch bereits ein entschiedener Fall in der Rechtsprechung. Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 13. Februar 2013 (- 3 K 3921/12 -, juris) die Erstattungsfähigkeit der nicht chirurgischen Entfernung subgingivaler Beläge bejaht und hierzu die Ziffer 4005, also nicht eine Ziffer aus dem Abschnitt B, herangezogen. Das VG Düsseldorf (vgl. Urteil vom 17.

Januar 2013, - 13 K 5973/12 -) hingegen hat, durch das OVG Münster bestätigt (Beschluss vom 21. März 2014, - 1 A 477/13 -, juris), die Ziffer 1040 aus dem Abschnitt B gewählt. Diese Auffassung deckt sich mit der Ansicht der Beklagten.

Entscheidend ist es, zwischen der gebührenrechtlichen Vertretbarkeit der Zuordnung zu einer Ziffer des Gebührenverzeichnisses der GOZ und der späteren Entscheidung über deren Beihilfefähigkeit zu unterscheiden. Dabei kann es, wie im vorliegenden Fall, dazu kommen, dass der Zahnarzt die Prüfung der Analogabrechnung nach einer anderen Ziffer als die Beihilfestelle und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit im Rahmen des § 6 Abs. 1 GOZ vornimmt. Dies entspricht der gesetzgeberischen Wertung, dass die Festsetzungsstelle über die Beihilfefähigkeit vorrangig entscheidet und nicht der behandelnde Zahnarzt. Es ist der Beihilfestelle nicht verwehrt und bewegt sich innerhalb des ihr zustehenden Prüfungsrahmens, wenn sie sich an den Erläuterungen der Bundeszahnärztekammer orientiert und von dem Beihilfeberechtigten eine entsprechende zahnärztliche Rechnung verlangt. Somit greift auch der Einwand des Klägers nicht durch, es handele sich bei den unterschiedlichen Auffassungen, welche Abrechnungsziffer für die Beihilfefähigkeit relevant sei, um puren Formalismus.

Im Übrigen hätte es dem Kläger offen gestanden und wäre ihm auch zuzumuten gewesen, diesen Mangel der zahnärztlichen Rechnung dadurch zu beheben, dass er seinen behandelnden Zahnarzt um die Vorlage einer der Rechtsauffassung der Beihilfestelle entsprechenden Rechnung gebeten hätte. Dieser Weg war von der Beklagten in der Mail vom 20. Dezember 2016 ausdrücklich angeboten worden.

Aus dem Charakter der Beihilfe als Nebenalimentation folgt außerdem, dass dem Dienstherrn ein Entscheidungsspielraum verbleibt, in dessen Rahmen er Voraussetzungen, Umfang sowie Art und Weise der Wahrnehmung seiner Fürsorgepflicht bestimmen kann. Daher ist auch eine Begrenzung der Beihilfe möglich, sofern die einschränkenden Regelungen weder die Fürsorgepflicht in ihrem Kern verletzten noch gegen den Gleichheitsgrundsatz verstoßen. Die Festsetzungsstelle ist bei der Beurteilung der Beihilfefähigkeit eine weitreichende Entscheidungsbefugnis zu gewähren. Dies führt nicht zu einem Antasten der Fürsorgepflicht in ihrem Kernbestand und trägt zugleich den fiskalischen Interessen des Staates und dem Gebot der sparsamen Haushaltsführung Rechnung.

Der Einwand des Klägers, seine private Krankenversicherung habe anstandslos ihren Anteil übernommen, hat mit der Entscheidung, ob und welcher Höhe Beihilfe gewährt wird, nichts zu tun.

Entgegen der Auffassung des Klägers lässt sich ein Anspruch auf Beihilfegewährung auch nicht aus Gewohnheitsrecht und der Selbstbindung der Verwaltung i. V. m. Art. 3 GG herleiten. Aus dem Umstand, dass dem Kläger seit 2012 die beantragten Aufwendungen als beihilfefähig erstattet wurden, hat sich keine langjährige allgemeine Übung (longa consuetudo) herausgebildet. Selbst wenn der jeweilige Sachbearbeiter der Beklagten fehlerhaft bei früheren Beihilfeanträgen die Beihilfefähigkeit bejaht haben sollte, liegt hierin noch keine Selbstbindung der Verwaltung. Die Bewilligung der Beihilfe gilt stets nur für die beantragte und sodann gewährte Beihilfe und nicht auch für künftige Aufwendungen (vgl. OVG Saarlouis, Beschluss vom 13. Oktober 2010 - 1 A 213/10 und OVG Hamburg, Urteil vom 24. September 2004 - 1 Bf 47/01 -, jeweils zit. nach juris). Vielmehr ist bei jedem neuen Beihilfeantrag durch die Festsetzungsstelle zu prüfen, ob die rechtlichen Voraussetzungen für eine Beihilfegewährung gegeben sind.

Aus den vorstehenden Ausführungen folgt zugleich, dass auch der vorbeugende Fest-stellungsantrag zu 2.) unzulässig ist. Da der Kläger bereits keinen Anspruch auf Beihil-fegewährung hat, fehlt es an einem konkreten, feststellungsfähigen Rechtsverhältnis. Darüber hinaus werden an vorbeugende Feststellungsklagen im Rahmen des Feststel-lungsinteresses höhere Anforderungen gestellt. Es muss für den Kläger ein Abwarten einer behördlichen Maßnahme unzumutbar sein. Das ist vorliegend auch nicht ersicht¬lich.
Die Entscheidung über die Kosten des Verfahrens beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 S. 1 sowie Abs. 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Rechtsmittelbelehrung …

 

 

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